Resumen en Colombia se ha acumulado una frustración colectiva en la garantía del derecho a la salud para todos, a pesar de los balances optimistas de la reforma a la seguridad social colombiana.
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| . “La debilidad congénita de la sociedad del siglo XIX no radica en que ésta fuese industrial, sino en que era una sociedad de mercado”, afirma el autor (36). La ampliación de los derechos en la declaración de 1948 no fue otra cosa que un pacto político mundial destinado a responsabilizar a los Estados de la garantía de las condiciones necesarias para el ejercicio de las libertades humanas. Es decir, los derechos sociales, económicos y culturales sólo se pueden considerar fundamentales si se aceptan como el sustento, la condición sine qua non de la realización de los derechos civiles y políticos. Sarmiento recuerda que: Como lo establece el preámbulo del Pacto Internacional sobre estos derechos adoptado por las Naciones Unidas en 1966, no puede realizarse el ideal del ser humano libre, liberado del temor y de la miseria, a menos que se creen condiciones que permitan a cada persona gozar de sus derechos económicos, sociales y culturales, tanto como de sus derechos civiles y políticos (10). Castel, por su parte, ha mostrado con claridad la relación entre la realización de estos derechos y el proceso de salarización de las sociedades durante el siglo XX. El predominio de la relación salarial formal, de tipo fordista, implicó el desarrollo de una sociedad en la que el pacto básico obrero-patronal sustentó las formas de expansión del papel del Estado que condujeron al Estado social o del bienestar. Castel afirma que: Globalmente, los logros de la sociedad salarial parecían en vía de reabsorber el déficit de integración que habían signado los inicios de la sociedad industrial, mediante el crecimiento del consumo, el acceso a la propiedad o a la vivienda decente, la mayor participación en la cultura y el tiempo libre, los avances hacia la realización de una mayor igualdad de oportunidades, la consolidación del derecho del trabajo, la extensión de las protecciones sociales, la eliminación de los bolsones de pobreza, etcétera (37). Hoy, la necesidad de impulsar el mercado a expensas de las protecciones sociales apoyadas en el Estado, se nos aparece como una fatalidad ineludible. La terciarización de las economías, es decir, el predominio del sector de servicios y, en especial, del sector financiero, aparece como el destino de todas las economías. De esta forma, la “estabilidad financiera” parece ser el norte de la acción colectiva. Este imperativo sustenta la “imprescindibilidad de las reformas” que sostiene el actual gobierno (12). Pero esta no es más que una opción colectiva que resulta del proceso sociopolítico de cada región o país. En el debate internacional se han sustentado diferentes opciones sobre la relación Estado-mercado en el marco del desarrollo y el logro del bienestar, a partir de experiencias históricas concretas. Sen habla de dos grandes tendencias en los modelos de desarrollo para el siglo XXI (38). La primera plantea la idea del “sacrificio necesario” en el corto plazo mediante la disminución del consumo, para propiciar la acumulación de capital en el largo plazo, a través de la inversión. Esta acumulación produciría, por el efecto del desbordamiento o “filtración” de la riqueza, beneficios para toda la sociedad. La segunda habla de proporcionar al mayor número de personas las mejores condiciones para el desarrollo de sus capacidades, de manera que el crecimiento económico sería una resultante de una distribución equitativa de las oportunidades. La primera tendencia sostiene que la inversión social sólo es justificable si se convierte en “capital humano”. Es decir, si las personas pueden ganar en productividad para el crecimiento económico, el gasto puede verse como inversión. La primera prioridad en este caso es la educación, dada la importancia que se le da para el mayor rendimiento en el mercado laboral, pero deberá ser pagada por los individuos. En la segunda tendencia se habla de invertir en las “capacidades humanas”, con base en que la realización de actividades libremente valoradas y elegidas es lo más importante para cualquier proyecto de sociedad, de manera que el bienestar conduce al desarrollo social y económico, y no al contrario. La diferencia radica, entonces, en la valoración y el ordenamiento de medios y fines. En la primera opción, el hombre es un medio para el desarrollo económico, mientras en la segunda, el crecimiento es un medio para el bienestar del hombre. Sobra decir que Sen defiende la segunda opción de manera sistemática. Su principal argumento es el siguiente: El reconocimiento del papel de las cualidades humanas en la promoción y el sostenimiento del crecimiento económico –por importante que sea- no nos dice nada acerca de por qué lo primero que se busca es el crecimiento económico. Si, en cambio, se da énfasis a la expansión de la libertad humana para vivir el tipo de vida que la gente juzga valedera, el papel del crecimiento económico en la expansión de esas oportunidades debe ser integrado a una comprensión más profunda del proceso de desarrollo, como la expansión de la capacidad humana para llevar una vida más libre y más digna (39). Con base en esta posición, varios países del mundo, ricos y pobres, le han apuntado a metas de calidad de vida de su población y a formas de distribución equitativa de la renta y la propiedad, como estrategias básicas de su modelo de desarrollo (38). Pero Colombia no puede catalogarse como una sociedad salarial, de la que habla Castel, y menos en la actual coyuntura. Los ciudadanos colombianos no experimentamos los logros de la sociedad salarial, en ninguno de sus frentes. Tampoco hemos tenido la vivencia de la ciudadanía, en términos de considerarse a sí mismo y a los otros como sujeto de derechos y deberes sociales. Por el contrario, hemos sostenido formas de protección parciales e insuficientes, a partir de lo cual ha crecido una cultura política de corte individualista, que sólo logra identificar intereses de grupos primarios o de corto alcance, mientras pierde de vista la perspectiva solidaria ligada a los deberes y derechos ciudadanos (4,7). En estas condiciones, no es raro que el neoliberalismo avance con escasos tropiezos en Colombia, si se compara con otros países latinoamericanos, como Brasil y Venezuela, o con Europeos, como Inglaterra y Suecia. La ausencia de sociedad salarial, el sistema político excluyente, la debilidad de las opciones universalistas en la interacción de los actores sociopolíticos y la cultura política individualista resultante, constituyen los principales obstáculos estructurales para avanzar en el derecho a la salud en Colombia. La superación de tales obstáculos va más allá de la identificación del mejor modelo de financiación y distribución de los servicios de salud. Implica la aceptación de intereses, de imaginarios en contradicción y de necesidades de concertación profunda entre las fuerzas constitutivas del sistema político en su conjunto, sobre lo que debe ser el derecho a la salud para todos. Implica también la necesidad de establecer reglas y escenarios legítimos de expresión, de debate y de construcción de nuevas formas de organización que conduzcan hacia la garantía del derecho a la salud, más allá de la atención de las enfermedades, para todos los colombianos ¨ REFERENCIAS 1. Frenk J, Londoño,JL. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Salud y Gerencia; 1997.15(1):6-28. 2. González JI, Pérez-Calle F. Salud para los pobres en Colombia: de la planeación centralizada a la competencia estructurada. Coyuntura Social;1998.18:149-171. 3. Restrepo M. La reforma a la seguridad social en salud de Colombia y la teoría de la competencia regulada. Santiago de Chile: Naciones Unidas, CEPAL, GTZ; 1997. 4. Hernández M. La fractura originaria en la organización de los servicios de salud en Colombia. 1910-1946. [Tesis]. Santafé de Bogotá: Universidad Nacional de Colombia;2000. (Inédito). 5. Hartlyn J. 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