Resumen en Colombia se ha acumulado una frustración colectiva en la garantía del derecho a la salud para todos, a pesar de los balances optimistas de la reforma a la seguridad social colombiana.
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| per capita ajustado por riesgos (Unidad de Pago por Capitación). Se separan las funciones de administración del aseguramiento y de prestación de servicios, y se espera que las instituciones públicas y privadas confluyan en un ambiente de competencia. En este terreno, el Estado concerta las reglas con los actores del mercado y vigila su cumplimiento, mientras subsidia la demanda de los que demuestren ser extremadamente pobres. Se pretende transformar el anterior subsector oficial o de asistencia pública del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda, con la detección de los verdaderamente pobres para incorporarlos al mercado de aseguramiento mediante un subsidio directo. Así, se plantea la coexistencia de dos regímenes: contributivo y subsidiado. El primero, con un plan de beneficios mínimo para quienes puedan cotizar. El segundo, con sólo el 70 % de los beneficios, para los que demuestren no poder cotizar. Queda un grupo de servicios para la atención de enfermedades catastróficas, con fondos especiales y algunos “lujos de hotelería” a los que se denomina “planes complementarios”. En la transición, se suponía que la población vinculada al antiguo subsector oficial, pasaría a afiliarse en alguno de los dos regímenes. Los servicios colectivos quedarían en manos del Estado, pero a cargo de los municipios. Así, la “salud pública” vuelve a asociarse al control y a la prevención de epidemias y desastres a través del uso de algunos recursos públicos. Pero los desarrollos de la Ley 100 tampoco han resultado ser los mejores. La primera pregunta seria consiste en la escasa relación entre el aumento del gasto social en salud y las coberturas alcanzadas. Aunque es difícil encontrar indicadores suficientes, es claro que el gasto social en conjunto ha aumentado en la década de los noventa en Colombia, a expensas de salud y educación. En 1990 se calculó dicho gasto en 7,5 % del PIB, mientras en 1999 alcanzó el 13,6 % (19). En salud es evidente que han aumentado los recursos públicos y privados, aunque los cálculos son imprecisos. Según Jaramillo (20), el sector público ha aumentado su gasto de 1,1 % del PIB en 1987 a 2,3 % en 1995, mientras el gasto parafiscal en seguridad social ha aumentado de 1,6 a 3,1 % en el mismo período. En total, se supone que el gasto en salud ha pasado de 2,7 % al 5,4 % del PIB entre 1987 y 1995. En estos cálculos no se incluyen los gastos privados correspondientes a los seguros privados o “medicina prepagada”, ni todas las formas populares de prestación de servicios que van desde el yerbatero hasta el consultorio de droguería. No obstante, las coberturas aún dejan mucho qué desear: en la Encuesta Nacional de Hogares de 1997 se hablaba de 57 % de la población afiliada a la seguridad social. El más reciente informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud habla de un 61 % de población cubierta, lo que significa cerca de 25 millones de personas. De ellos, 8,5 millones se encuentran afiliados al régimen subsidiado y 16,6 millones al contributivo (21). Pero recuérdese que en el anterior sistema se contaba el 25 % de población excluida y 75 % con alguna forma de prestación de servicios. Es obvio que el aseguramiento aumentó, dado que es el eje del sistema y se supone obligatorio a partir de la Ley 100 de 1993. Pero más que ampliación de coberturas, los datos se pueden interpretar de la siguiente manera: quien tenía con qué pagar sigue pagando, en el régimen contributivo o en la medicina prepagada, mientras que de los pobres sólo se ha logrado cubrir el 56,3 %, si se asume como pobres la población con Necesidades Básicas Insatisfechas-NBI (21). Por otra parte, se ha cuestionado con razón el asumir como cobertura efectiva lo que sólo se registra como afiliación. En el caso del régimen contributivo, sólo se paga compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA a las EPS por 12,3 millones de personas (21). Esto quiere decir que, aunque se registren más de 16 millones, existen 4 millones de personas que dejaron de cotizar o salieron por alguna razón de los sistemas de información de personas por las cuales las EPS pueden cobrar Unidades de Pago por Capitación-UPC. Así que la cobertura efectiva es mucho menor. En el régimen subsidiado, se ha comprobado que el 50 % de los afiliados pertenecen a grupos “no pobres”, mientras otro porcentaje aún mal definido corresponde a población inexistente o doblemente afiliada (22). Las Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS gastan menos de lo que reciben y aducen toda suerte de problemas para el cumplimiento de los contratos de prestación de los servicios. Según el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, las ARS sólo se gastaron en promedio el 71,9 % de las UPC asignadas en 1998. En 1999, alcanzaron una ejecución del 84,4 %, aún insuficiente según lo establecido legalmente (21). El Consejo dice haber comprobado razones como “la terminación unilateral de los contratos, creación de nuevos municipios, adopción de categoría diferente de los municipios, nulidad de los contratos o revocatoria de la autorización de ARS, situaciones de orden público, desplazamiento masivo de población, nulidad en el proceso de afiliación o traslado y dificultades en la localización de la población para su identificación y afiliación, inconvenientes de orden presupuestal en las entidades territoriales, entre otras” (21). Como no depende de ellas, las ARS pueden seguir aduciendo, con toda razón, que no tienen condiciones para ejercer cabalmente la intermediación definida en el sistema. Entre tanto, sobre la base de la superación del déficit fiscal, los gobiernos han disminuido progresivamente sus aportes para la financiación de este régimen, al punto que la deuda acumulada en los últimos 4 años alcanza la no despreciable suma de 400 000 millones de pesos (23). Así las cosas, el Estado se desprende cada vez más de sus aportes y deja en manos del mecanismo de solidaridad, proveniente del 1 % de las cotizaciones mayores a cuatro salarios mínimos del régimen contributivo, la atención de los pobres. También es evidente que la asignación de los recursos del FOSYGA para la financiación del régimen subsidiado está llegando más a los municipios de mayores ingresos que a los más pobres, mientras muchos recursos se siguen perdiendo en la viejas prácticas de corrupción y clientelismo (22). Con todo, es poco probable que se puedan superar las coberturas actuales. Los hospitales públicos y de la vieja beneficencia quedaron sometidos a las exigencias de la competencia en el mercado de servicios de salud, con la esperanza de que así serían más eficientes, más baratos y de mejor calidad. Pero nada de esto parece ser viable, dada la complejidad de las relaciones entre los agentes del sistema, las rigideces e incertidumbres del servicio mismo de atención en salud y las limitaciones estructurales para la competencia en zonas apartadas (2). Por el contrario, muchos hospitales se quiebran o subsisten a expensas de la calidad y de la oportunidad en la atención, mientras tienen que soportar el lastre de la vieja indefinición jurídica con pasivos impagables. El caso de la Fundación San Juan de Dios, dueña de los Hospitales San Juan de Dios y Maternoinfantil de Bogotá, es una buena muestra de la complejidad que implica la decisión de liquidar las instituciones imbuidas en la imprecisa relación entre beneficencia privada y asistencia pública del viejo sistema, para crear otras que se comporten como agentes autónomos de mercado. Se explica así la falta de voluntad política del actual gobierno de asumir este tipo de instituciones como entidades públicas, a pesar de que fundaciones como esta cumplieron la delegación de la asistencia pública por parte del Estado en el modelo anterior. Las acciones de salud pública, entendidas como aquellas dirigidas al control y prevención de enfermedades de alto impacto colectivo o con altas externalidades, tampoco se han visto fortalecidas. Por el contrario, sin doliente, desarticulada y sin recursos, la salud pública se minimiza mientras aumentan cada día las viejas enfermedades transmisibles como el cólera, la malaria, el dengue hemorrágico y las enfermedades inmunoprevenibles, entre muchas otras (24). Aunque se han definido recursos específicos para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, los agentes del mercado de la atención médica eluden la prestación de este tipo de servicios, sobre la base de la escasa rentabilidad directa, las dificultades en la facturación y la convicción de que, dadas las altas externalidades que implican, las acciones preventivas son deber del Estado. A lo sumo, los recursos para promoción y prevención se malgastan en “charlas y talleres” de muy bajo costo y escaso impacto (25). No de otra forma se explica que en la subcuenta de promoción y prevención del FOSYGA, el recaudo haya sido superior a lo presupuestado para 1998 en un 83,2 %, mientras la ejecución sólo corresponda a 15,9 % (21). De otra parte, la participación social en el sistema se concentra cada vez más en la defensa de los derechos contractuales. Es decir, el sistema promueve la transformación de los ciudadanos en consumidores, quienes se comportan como individuos aislados y se apegan a los pocos mecanismos establecidos, tales como las quejas y reclamos en la Superintendencia Nacional de Salud, las veedurías y las acciones de tutela. Finalmente, el problema de la salud de los trabajadores ha quedado reducido a un subsistema independiente, que se sostiene en el modelo de seguro privado, sin mecanismos de regulación o de solidaridad. Se trata, como se sabe, del Sistema de Riesgos Profesionales. Entre más separado se encuentre este “negocio” del sistema de salud en su conjunto, más duplicación de gastos habrá y menos eficiencia en el conjunto del sistema (26). Entre tanto, existen tendencias macroeconómicas en contra del mejoramiento de las coberturas. El sistema está montado sobre supuestos que no se han cumplido, tales como el aumento del empleo formal y el crecimiento económico. Uno y otro han avanzado en el sentido contrario y no parece haber cambios radicales en el mediano plazo. Mientras el sistema se sustenta prioritariamente en una relación laboral formal, la política de flexibilización del actual gobierno tiende a aumentar el número de trabajadores independientes de bajos ingresos. De esta forma, se avanza hacia el aumento de la desprotección en salud y no hacia el cumplimiento de la promesa del derecho a la salud para todos. Detrás de estos problemas se encuentra un obstáculo de tipo estructural. Se trata de la separación deliberada entre dos lógicas, la del mercado y la del Estado, como se mencionó anteriormente. Esta separación ha producido un debilitamiento de la acción del Estado mientras aumentan las inequidades propias del mercado, a pesar de los mecanismos adoptados de regulación de la competencia (27). El referente territorial y poblacional de las políticas públicas tiende a desaparecer, mientras se profundizan las viejas divisiones de la salud en Colombia: medicina para ricos, prestada por la medicina prepagada, paralela e intocable, con altísimos costos y excesiva concentración de recursos; medicina para sectores medios, o régimen contributivo, con un Plan Obligatorio de Salud que el mismo mercado presiona hacia abajo; y medicina para pobres, o régimen subsidiado, con un plan de servicios disminuido e insuficiente, y serios problemas para alcanzar coberturas efectivas de las poblaciones más necesitadas. Con todo, el sistema de salud en Colombia aún deja mucho qué desear. Los intentos de solución de los problemas de salud no han dejado más que frustraciones en grandes sectores de población, justamente los que más se enferman por encontrarse en las peores condiciones de vida. En estas condiciones, es urgente y necesario repensar el sistema de salud colombiano como eje de una nueva forma de solución de los problemas de salud y enfermedad de la población. LA POLÍTICA GUBERNAMENTAL Y EL PREDOMINIO DE LA LÓGICA DEL MERCADO Durante el primer año de gobierno del Presidente Andrés Pastrana, el tema de la salud ha vuelto a sonar. El Ministerio de Salud adelantó una serie de foros de reflexión y de debate sobre el desarrollo del nuevo sistema, con especial énfasis en las necesidades de adecuación del mismo. Se registraron 320 propuestas en todo el país, según consta en el archivo que elaboró el mismo Ministerio durante la experiencia. Todos los actores del sistema se pronunciaron. Como en la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 (11), la población, es decir, los usuarios de diferentes condiciones sociales, reclamaron la superación de los obstáculos económicos para el acceso a los servicios de salud. Para los usuarios, especialmente los pobres, los pensionados, los trabajadores informales, es claro que los servicios cuestan y que alguien debe pagar. Pero no resisten más que la capacidad de pago siga siendo uno de los principales obstáculos para recibir una atención oportuna, suficiente y de calidad, cuando está en juego la propia vida o la de un ser querido. Con base en las propuestas presentadas puede decirse que casi todos los actores sociopolíticos del campo de la salud siguen apuntando hacia su propio beneficio, antes que al beneficio general (28). Las EPS que cuentan con medicina prepagada no permiten que este modelo se afecte, mientras exigen al Estado suspender los “privilegios” de sus competidores públicos, en especial, del Seguro Social. Las ARS se resisten a ser desplazadas, a pesar de los sobrecostos ocasionados por la intermediación en el manejo de los recursos públicos, mientras las Cajas de Compensación Familiar ofrecen sus servicios para administrar todo el régimen subsidiado y las Empresas Solidarias de Salud- ESS tratan de mostrar los beneficios de la economía solidaria. Los médicos vuelven a su antigua división, de manera que la Asociación Médica Sindical -ASMEDAS avanza hacia la ampliación de la seguridad social integral administrada por el Estado, mientras la Asociación Médica Colombiana y la Academia Nacional de Medicina le apuntan a una reforma de la Ley 100 que permita sostener el sistema dual: medicina para pobres a cargo del Estado sin intermediación, y medicina para los que puedan pagar, con mercado regulado. Incluso, en el interior de estas asociaciones del gremio médico no existen acuerdos definitivos sobre las propuestas de cambio del sistema. En lo que sí parecen estar de acuerdo es en señalarse como los grandes damnificados de la reforma (29). Los sindicatos de trabajadores de la salud también tienen sus diferencias según el sector en el que hayan crecido: unos defienden a ultranza las EPS públicas; otros quieren administrar con total autonomía los servicios que prestan; otros proponen la consolidación regional del sistema; y otros plantean el mantenimiento del subsidio a la oferta en los hospitales públicos. Las centrales obreras han presentado su propuesta de profundizar en la construcción de un Estado Social de Derecho, como el prometido en la Constitución de 1991, en el cual se priorice la garantía de todos los derechos fundamentales, incluidos los de tercera generación (30,31). En este contexto, tratan de revitalizar la propuesta defendida en 1992 de alcanzar un Sistema de Seguridad Social Integral para todos, administrado por el Estado. Pero también se enfrentan a serias divisiones internas por la ausencia de verdaderas alternativas para sectores de trabajadores que han logrado servicios de salud con amplios beneficios y que conservan regímenes especiales. Entre tanto, los empresarios pretenden que se profundice el modelo original que dio lugar a la ley, siempre que se flexibilice la relación laboral y los costos de la mano de obra disminuyan. Pareciera que nadie quiere reformas profundas del sistema de salud, salvo honrosas excepciones. Por esta razón, los técnicos del Ministerio de Salud quedaron muy tranquilos después del ejercicio de consulta. La conclusión fue que no era necesario cambiar el sistema. Sólo era cuestión de algunos ajustes. El gobierno Pastrana ha planteado en el plan de desarrollo y en el proyecto de presupuesto para el año 2000 una idea clara: las estrategias “están todas orientadas a resolver las serias dificultades en cuanto a viabilidad y estabilidad financiera que presente hoy el sistema” (32, 33). En la salud, como en el conjunto de la economía, se supone que el sector financiero es el motor y el eje de todo el sistema. Para esto, se pretende hacer que los actores públicos, sean administradores o prestadores, se comporten como actores de mercado, autosuficientes y competitivos. Se pretende así mismo que la afiliación al sistema de los trabajadores independientes mejore progresivamente mediante diferentes estrategias. Desde la perspectiva gubernamental es claro que la flexibilización laboral, dirigida a la disminución de los costos de la mano de obra, aumentará la informalidad del trabajo y que la afiliación al sistema deberá quedar exclusivamente en manos del trabajador (34). Por esta razón, se tratará de aguzar la detección de los extremadamente pobres, para que la focalización sea más efectiva, y ofrecer subsidios parciales para los trabajadores independientes. Y, finalmente, se afianzarán los mecanismos de vigilancia y control, dado que los necios actores del mercado curiosamente siempre intentan violar las normas para obtener el mayor beneficio posible. En conclusión, el proceso sociopolítico de la salud en Colombia sostiene la tendencia hacia la inequidad y no hacia el derecho a la salud para todos. Desde la mayoría de los actores del sistema de seguridad social en salud y desde el gobierno actual, no parece haber más que un problema de ajuste. Más que construir un nuevo sistema de salud, predomina la idea de profundizar en la ejecución del modelo definido en la Ley 100 de 1993. Esto es, que el mercado distribuya y que el Estado trate de regular y de incorporar a los que no puedan pagar por sí solos su seguro. De esta forma, se avanza en Colombia hacia la consolidación de derechos contractuales, individuales y poco solidarios, como el máximo de desarrollo de nuestro sistema político para resolver los problemas de salud. Pero la opción del derecho contractual puede profundizar la tendencia colombiana a aceptar las exclusiones e inequidades acumuladas en el campo de la salud, como se tratará de demostrar a continuación. LOS LÍMITES DEL MERCADO PARA EL DERECHO A LA SALUD El fuerte predominio de la lógica del mercado para los servicios denominados individuales en salud ofrece serios problemas para el logro del derecho a la salud. El principal obstáculo consiste en que las personas se ven obligadas a reducir sus derechos a lo estrictamente contractual. Es decir, el máximo logro es que cada cual defienda como derecho lo que aparece en un contrato. El Estado ya no puede jugar allí un papel distinto al de hacer cumplir lo pactado entre actores de mercado. El principio de justicia distributiva que sustenta esta opción se podría definir como “dar a cada cual lo suyo o lo propio” (35). El Consejo Nacional de Seguridad Social ha confirmado en su informe esta tendencia: ...hacer que los afiliados al Sistema, conozcan sus deberes y derechos en el Sistema, para hacer posible que puedan exigir lo que le es propio; igualmente quienes aún no lo están, requieren también saber qué deben hacer para afiliarse, según sea su condición (21). De esta forma, la salud queda reducida a la atención de la enfermedad y se abandona el proyecto enunciado en la Declaración de los Derechos Humanos de 1948. Esto es, la comprensión de la salud como un derecho fundamental progresivo y como el ideal de bienestar, físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. El bien salud va más allá de la atención de enfermedades. Pasa por muchos otros aspectos que constituyen condiciones y medios para la realización de la vida de la mejor manera. Pero, con el predominio de la lógica del mercado de servicios, este proyecto se abandona. Aún desde la perspectiva económica es importante recordar que el debate sobre las particularidades del mercado de servicios de atención en salud no está resuelto (2). No se trata simplemente de hacer que cada uno se comporte como agente racional en el mercado, porque el resultado puede ser contrario al fin último del servicio o ir en contra de la equidad del sistema. Varios ejemplos evidencian este problema. Cuando un usuario se comporta estrictamente como agente racional de mercado, tiende a eludir los costos y a obtener los mayores beneficios. Si es trabajador independiente de altos ingresos, trata de aportar lo mínimo para obtener lo máximo. Dado que el asegurador conoce tal expectativa y también se comporta como agente de mercado, le ofrece a este usuario un mecanismo de elusión de sus aportes al sistema, al tiempo que le vende un seguro privado con mejores beneficios y mayor calidad. Lo segundo resulta más barato para el usuario que hacer los aportes legales, pero produce una descompensación financiera de grandes magnitudes en todo el sistema. En el otro extremo, el ofrecimiento de un subsidio para los que no puedan pagar genera otro tipo de problemas. Quien crea no poder hacerlo, tratará de obtener el subsidio, aún sabiendo que dio una información falsa. Como agente racional de mercado, a este usuario no le importa si excluye a alguien más pobre que él. Simplemente está tratando de obtener el menor costo con el mayor beneficio. Entre tanto, la lucha por el subsidio genera fracturas en el tejido social que van en contra de cualquier principio de solidaridad. Igualmente, cuando un médico declara que está haciendo un buen negocio con cada procedimiento puede llegar a la quiebra por el simple desprestigio social. O cuando un médico atiende estrictamente a la racionalidad de los costos para obtener la máxima rentabilidad, siguiendo la presión de los gerentes o administradores, puede desatender las necesidades de cada paciente y rebajar peligrosamente la calidad de la atención. No obstante, se estaría comportando como un agente racional de mercado. En el campo de la atención en salud, el “bien” que demanda el enfermo no es tan material como otros bienes o servicios. El bien es la curación, pero también es la información, el cuidado y muchos otros intangibles de la relación interhumana. Ninguno de esos bienes se obtiene en un solo acto. Por el contrario, el beneficio está lleno de incertidumbres, dada la complejidad de los procesos de diagnóstico y tratamiento de la medicina moderna. Además, la demanda del paciente está fuertemente conducida y determinada por el médico o por la institución prestadora en su conjunto, es decir, por la oferta. Debido a la dependencia tecnológica y a la situación de angustia del usuario, la relación es asimétrica y el ejercicio de la libre elección se debilita. Por otra parte, la presencia de por lo menos tres agentes, esto es, el usuario, el administrador y el prestador, con relaciones individuales e institucionales diversas entre ellos, hace que los bienes o servicios objeto de cada relación contractual sean diferentes y, a la vez, interdependientes. Por ejemplo, en muchas ocasiones la “promesa” que representa el plan de beneficios ofrecido por el asegurador con frecuencia no coincide con los servicios dispensados por el prestador, y menos, con la expectativa del usuario. Esta última casi siempre se encuentra hipertrofiada por la necesidad y por la angustia del riesgo de muerte, una vez aparece la enfermedad. También por estas razones, la valoración de la calidad del producto es siempre fraccionada, compleja e imprecisa. Sin mucha dificultad, un servicio insuficiente o de mala calidad puede ser valorado como bueno, y viceversa. Los mecanismos de regulación sin duda constituyen intentos de limitar las inequidades propias del libre mercado. Pero en el caso colombiano, la ausencia de verdaderos “patrocinadores”, como lo muestra Restrepo (3), y la existencia de aseguradores que compiten por un mayor número de afiliados para asegurar su rentabilidad, genera serias presiones sobre todo el sistema. Estos aseguradores sólo pueden tratar de disminuir costos para obtener el mayor plusvalor. Y esto lo hacen presionando a los prestadores por medio del control de las tarifas y de las formas de contratación. Estos, a su vez, presionan sobre los profesionales y los trabajadores del sector, para tratar de reemplazar con tecnología los gastos de personal. Tales presiones terminan distanciando la relación entre necesidades del usuario y los servicios prestados. De esta forma, se puede afirmar que, en el terreno de la atención médica, la eficiencia económica tiende a disminuir la calidad, la oportunidad y la eficacia del servicio. A pesar del énfasis que se ha hecho sobre el avance de la asistencia pública al derecho a la salud mediante el nuevo sistema, el subsidio a la demanda no alcanza a generar la idea de derecho. Por el contrario, tiende a verse como una asistencia caritativa del Estado. El usuario del régimen subsidiado trata de parecer pobre y de competir con sus vecinos en este propósito, para “merecer” el subsidio. De esta forma, los valores de la solidaridad y de la redistribución a cargo del Estado, propios de la garantía de derechos sociales, quedan reducidos a una buena repartición de la cada vez más restringida caridad pública que sostiene el subsidio, a pesar de la apariencia de derecho contractual. EL DERECHO A LA SALUD Y MODELOS DE DESARROLLO El debate sobre la prioridad de la lógica del mercado en el campo de la salud tiene implicaciones más profundas. En un mundo globalizado, se trata del dilema entre la conveniencia de impulsar una sociedad de mercado autorregulador o de establecer límites mediante alguna organización política parecida al Estado. Polanyi logra demostrar, en su poco conocido trabajo de los años 40 (36), que los desarrollos de formas de protección social durante la primera mitad del siglo XX en casi todo el mundo fueron el resultado de los efectos devastadores de la sociedad del “mercado autorregulador” del siglo XIX |
