VOLUNTARIEDAD / OBLIGATORIEDAD
de la VIGILANCIA de la SALUD
Montserrat CORTIJO SARDÀ, Moderadora y Coordinadora de la Mesa.
Médico del Trabajo
Jefe de Servicio Adjunto Egarsat Sociedad de Prevención
Sant Cugat del Vallés
Elena COSTA i FARRÉ, Miembro de la Mesa.
Médico del Trabajo
MAZ Sociedad de Prevención
Girona
Javier FUNES ARTIAGA, Miembro de la Mesa
Médico del Trabajo
Unidad de Salud Laboral (USL) Costa de Ponent del Institut Català de la Salut (ICS)
L’Hospitalet de Llobregat Jordi PLANAS DOMINGO, Miembro de la Mesa
Médico del Trabajo
Sociedad de Prevención ASEPEYO
Barcelona Charo RODRIGUEZ CÁNOVAS, Miembro de la Mesa
Médica del Trabajo
UNIPRESALUD Servicio de Prevención Ajeno con dedicación exclusiva a las empresas CIRSA
Terrassa ÍNDICE – CONTENIDOS
VALORES ÉTICOS en la VOLUNTARIEDAD de la VIGILANCIA DE LA SALUD
LA OBLIGATORIEDAD de la VIGILANCIA de la SALUD en la Ley de Prevención (LPRL) y en el Reglamento de los Servicios de Prevención (RSP)
GESTIÓN de las Objeciones a la Vigilancia de la Salud
LA OBLIGATORIEDAD de la Vigilancia de la Salud en otras Disposiciones Legislativas Vigentes de aplicación laboral
LA OBLIGATORIEDAD de la Vigilancia de la Salud a los CONVENIOS COLECTIVOS de Trabajo
LA OBLIGATORIEDAD de la Vigilancia de la Salud según la JURISPRUDENCIA
PROTOCOLOS de la Medicina del Trabajo para la GESTIÓN de la OBLIGATORIEDAD de la Vigilancia de la Salud a los Servicios de Prevención.
II.- VALORES ÉTICOS en la VOLUNTARIEDAD de la VIGILANCIA de la SALUD.
II.1.- La protección de la salud como derecho de los ciudadanos
La Declaración Universal de Derechos Humanos en su artículo 3 reconoce que a todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona, incluyendo por lo tanto como un derecho fundamental el derecho a la salud.
Uno de los derechos reconocidos de los ciudadanos es el de la protección de la salud, entendiendo por salud, tal como especifica la definición de la OMS, no solo la ausencia de enfermedad, sino el bienestar físico, psíquico y social. La Constitución Española en su artículo 43 reconoce este derecho y establece que son los poderes públicos los responsables de tutelar la salud pública.
Si bien este principio de protección de la salud le corresponde al Estado, de la misma manera que el resto de derechos y deberes de las personas está basado en los principios de libertad y de justicia de los ciudadanos. Solo aquellas situaciones en que el bien colectivo se convierte en prioritario le permiten actuar sin tener en consideración los derechos individuales.
Un elemento a valorar cuando estamos hablando de protección de la salud es que entendemos, o mejor dicho que entiende el ciudadano por salud. La definición de la OMS que antes hemos citado, al incorporar el término bienestar, introdujo un factor clave: la percepción individual en la valoración del estado salud.
Esta concepción respeta el criterio personal en relación a la valoración de su estado de salud. No debemos olvidar que el bienestar es un término altamente subjetivo asociado no necesariament a ausencia de enfermedad, sino a factores individuales, sociales y culturales entre otros. También sitúa la libertad individual como la principal herramienta para la toma de decisiones en relación a la misma.
II.2.- La protección de la salud y la prevención de la enfermedad como derechos de los trabajadores.
La vigilancia de la salud de los trabajadores engloba un conjunto de actividades sanitarias dirigidas a la protección de la salud y a la prevención de la enfermedad en relación a las condiciones de trabajo. Esta vigilancia puede ser individual o colectiva.
La vigilancia de la salud individual se basa en la aplicación al trabajador de un conjunto de intervenciones sanitarias específicas, con la finalidad de conocer su estado de salud en relación con las condiciones de trabajo a las que está expuesto. Eso permitirá establecer las estrategias preventivas necesarias.
El marco legislativo de la actividad preventiva es La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), que, en su artículo 22, especifica que el empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo.
Con esta ley el Estado, recogiendo el mandato constitucional antes mencionado, adopta un papel intervencionista para garantizar la salud de los trabajadores.
Por otro lado, la LPRL también establece, para garantizar la libertad y los derechos constitucionales al honor, a la intimidad de la personal y a la propia imagen (Artículo 18.1), la necesidad de que el trabajador dé su consentimiento para poder llevar a cabo la vigilancia de su salud, y por lo tanto determina que la decisión es de carácter voluntario.
Este derecho se ve restringido, pensando en el bien individual y/o colectivo, solo en unos determinados supuestos que posteriormente serán analizados.
Así pues, en un primer análisis observamos dos niveles diferentes en relación a la vigilancia de la salud individual (VSI):
- Vigilancia de la salud individual voluntaria (VSI) (mayoritaria)
- Vigilancia de la salud individual obligatoria (VSO) (minoritaria)
II.3.- Vigilancia de la salud individual voluntaria.
La VSI comporta un conjunto de actuaciones, en relación a los riesgos laborales a los que se están expuestos los trabajadores, que se inician en el momento de ofrecerla, continúa con la aplicación de una serie de procedimientos sanitarios y con la evaluación de los resultados obtenidos, finalizándola con la comunicación de los mismos con las propuestas preventivas adecuadas al trabajador.
En la primera fase, la información es básica para garantizar que el trabajador tome la decisión de aceptar o rechazar la vigilancia con suficientes elementos de conocimiento. Por eso, hay que informar al trabajador de los potenciales efectos, positivos o negativos, en términos de salud, tanto individual como colectiva, que comportará su participación en la vigilancia sanitaria que le proponemos.
Establecer una comunicación próxima con la persona mediante un lenguaje adaptado a su grado de conocimiento y expectativas, y respetando sus valores y creencias, garantizará que el proceso logre su objetivo. No debemos olvidar que la capacidad de decisión (principio de autonomía), y en consecuencia de consentir la práctica de cualquier actuación en el ámbito sanitario, es del paciente o usuario,y en nuestro caso del trabajador y su voluntad se tiene que respetar. El consentimiento debe ser dado de forma libre e inequívoca y podrá ser retirado en cualquier momento del proceso.
La Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica establece la importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje de las relaciones clínico-asistencials. Además , regula que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, a una vez reciba toda la información disponible de una manera comprensible y adecuada a sus necesidades. También se debe respetar el derecho a no ser informado.
Como hemos comentado con anterioridad la VSI se caracteriza por la práctica de un conjunto de procedimientos sanitarios (interrogatorio anamnèstic, exploración clínica – física -, exploraciones instrumentales, cuestionarios,...) para evaluar, de una manera sistemática, el estado de salud de cada individuo de una determinada población trabajadora en función de los ricos específicos de su lugar de trabajo.
La práctica de cualquier procedimiento sanitario en Salud Laboral, como cualquier actuación sanitaria, comporta el establecimiento de una relación entre el Personal Sanitario de la Medicina del Trabajo (PSMT) y su cliente usuario. Esta relación está basada en la confianza mutua y necesita comunicación, una buena dosis de empatía y respeto por la dignidad de la persona. Esta confianza se romperá si el profesional de la salud no respeta las decisiones de la persona, no proporciona información veraz o no garantiza la confidencialidad de los datos surgidos de esta relación.
Establecer relaciones de confianza permite compartir las responsabilidades y entender con claridad que el ejercicio de la autonomía por el paciente no comporta una actuación en contra del profesional.
Informar al trabajador que la confidencialidad de la información está garantizada no solamente por la ley, sino por cada una de las actuaciones que realizamos, así como, que el acceso a la información solo es permitido a los profesionales sanitarios que son responsables de su salud, favorecerá el clima de confianza necesario para la práctica asistencial.
En el caso de los trabajadores a este tipo de relación se le añaden unos elementos propios. En primer lugar, a diferencia de otros niveles asistenciales, la relación personal sanitario / trabajador, generalmente, no se inicia como una demanda del trabajador, forma habitual para otros niveles asistenciales, si no que son los profesionales sanitarios o la empresa los que se la ofrecerán. No debemos olvidar que se tratan de trabajadores presuntamente sanos a los que les proponemos una evaluación de su estado de salud, así como un conjunto de actividades preventivas.
En segundo lugar, otro elemento a tener en cuenta es el temor del trabajador a las consecuencias que se pueden derivar de los resultados de los exámenes de salud. El miedo a la pérdida del empleo por una falta de aptitud o por pérdida de la confidencialidad de los datos referentes a su salud pueden dificultar el establecimiento de una relación de confianza PSMT / trabajador/a, y en muchos casos, ser el factor determinante en el momento de aceptar el examen de salud.
También hay que tener en cuenta el hecho de que en nuestro ámbito prácticamente nunca cabe la posibilidad de una libre elección del sanitario por parte de sus clientes usuarios.
De todas formas no hemos de olvidar el cambio que se ha producido en los últimos años en la relación entre los profesionales sanitarios, especialmente de los médicos, con sus usuarios.
Hemos pasado de un modelo autoritario e impositivo hacia otro en el que se espera que el profesional sanitario tenga una relación hacia el usuario más individualizada, que detecte cada una de sus necesidades y que disponga de una elevada competencia emocional que le permita controlar mejor la situación. La sociedad, y el mundo del trabajo no es menos, ha cambiado, han cambiado las expectativas de la población, y los profesionales sanitarios deben alcanzar la suficiente competencia profesional y personal para dar respuesta a ellas.
II.4.- Dilemas éticos
El principio ético básico que debe guiar a los profesionales sanitarios de la medicina del trabajo es el de velar por la salud y la seguridad del trabajador.
A continuación analizaremos los principales dilemas éticos que se pueden plantear a los PSMT en relación con la Vigilancia de la Salud.
El primer elemento que debemos considerar es que la Vigilancia de la Salud debe ser específica para los riesgos derivados del trabajo y según su magnitud, y basados en evidencias científicas contrastadas. Por lo tanto, debemos utilizar instrumentos diagnósticos específicos, fiables y adecuados a los riesgos que queremos detectar y que sean efectivos para lograr los objetivos preventivos marcados.
A partir de este principios antes mencionados se plantea uno de los primeros dilemas éticos: es ético practicar procedimientos que incluyan actuaciones que no sean específicas ?.
Una aplicación estricta de lo que antes hemos mencionado, nos podría hacer concluir que no, sin embargo, si entendemos la salud como una única salud personal y no como una suma de la salud laboral del trabajador y de la salud común del ciudadano, es difícil, e incluso no sería ético, no efectuar determinadas actuaciones inespecíficas que nos permitan valorar de una manera global la salud humana (total e integral) del trabajador.
No debemos olvidar que los efectos de los riesgos laborales varían en relación a características individuales como son el sexo, la edad, el estado de salud o los hábitos, factores que determinarán las actuaciones a realizar durante la vigilancia de la salud.
Por otro lado, actualmente desde diferentes ámbitos se están reclamando alianzas entre los diferentes actores implicados en la salud de la población (salud laboral, salud pública, atención primaria de salud, ...). Hay que prever cada vez más actuaciones de carácter intersectorial, con la participación conjunta de diferentes grupos de profesionales con responsabilidad en la mejora del nivel de salud individual y colectiva.
Es de todos conocido que el único contacto con el medio sanitario de una proporción importante de trabajadores, dado que se tratan de personas inicialmente sanas que acuden poco o nada a la atención primaria de salud, son las intervenciones de vigilancia de la salud, momento, que puede ser adecuado para la introducción de programas de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPS. Estas actividades comportan muchas veces la realización de actuaciones de tipo inespecífico.
De todas formas, la práctica de actividades preventivas y de promoción de la salud, en ningún caso debe convertirse en la realización de reconocimientos sistemáticos exhaustivos, si no en la práctica de un conjunto de actuaciones consensuadas, basadas en la evidencia científica disponible, y de efectividad demostrada para la actuación preventiva.
Muchas veces los PSMT se pueden ver inducidos por los diferentes agentes sociales (empresarios, sindicatos, trabajadores) para que se incluyan en los exámenes de salud intervenciones sanitarias de eficacia dudosa con la finalidad de justificar algún tipo de medida preventiva frente a un riesgo específico, o pruebas de cribado o diagnósticas no relacionadas con los riesgos específicos detectados, ya sean por complacencia hacia los trabajadores o como medida de selección de profesionales.
En este sentido el Código Ético Internacional para los profesionales de la Salud Laboral está claro y en el punto 23 especifica que los profesionales de la salud laboral no pueden buscar ni registrar información personal que no sea pertinente para la protección de la salud en relación con el trabajo.
Un segundo elemento a considerar es la equidad en los exámenes de salud. Todos los trabajadores deben ser tratados de una manera equitativa y no pueden ser discriminados por razones de sexo, edad, enfermedad, origen étnico, situación social o ideología opiniones políticas o sindicales, o religiosas y en nuestro caso, categoría laboral.Es muy importante definir claramente los objetivos de cada uno de los procedimientos que tenemos que aplicar en la vigilancia de la salud para no incuncluir inequidades.
Aunque la vigilancia de la salud se realizase de una manera equitativa, sus consecuencias derivadas pueden generar inequidades entre los trabajadores. Por ejemplo, la voluntariedad de los exámenes de salud, principio que hemos estado defendiendo como valor de libertad y de justicia, introduce inequidades havia aquellos trabajadores que acuden de forma voluntaria. Así, aquellos trabajador que acuden al examen de salud y presentan un estado de salud que determina un apto condicionado o un no apto para su empleo son penalizados con respecto a aquellos que le rechazan y no se les evalúa.
Como hemos comentado con anterioridad, un grupo de dilemas éticos que se presentan con relativa frecuencia a los PSMT son todos aquellos derivado de la evaluación de los resultados de la vigilancia de la salud y de la determinación de la aptitud laboral. En muchos casos es difícil informar un caso como una idoneidad condicionada o una no idoneidad sabiendo que esta calificación puede implicar a una discriminación laboral o incluso el despido del trabajador.
Esta actuación, que intenta proteger al estado de salud del trabajador de los riesgos derivados del trabajo, a la vez puede repercutir sobre su salud como consecuencia de los efectos de la medida adoptada (despido, paro, pérdida del nivel socioeconómico, ...). Un equilibrio, muchas veces difícil, entre la ética profesional asociada al propio código deontológico y las necesidades del estado de salud del propio trabajador es imprescindible.
Por último, estarían todos aquellos aspectos que pueden interactuar con nuestra práctica sanitaria relativos a la propia relación laboral del PSMT con la empresa. No debemos olvidar que los PSMT son contratados por la empresa y en muchos casos se pueden dar situaciones que ocasionan un conflicto entre los intereses de los PSMT y los de los trabajadores y/o los de la empresa.
Las características de la práctica profesional de los PSMT, muy diferente a la efectuada por los profesionales sanitarios de otros niveles asistenciales, ha hecho que el Código Ético Internacional para los profesionales de la Salud Laboral en su apartado sobre las Condiciones de ejecución de las funciones de los profesionales de la salud laboral, en el punto 19 , recomiende la inclusión de una cláusula ética en sus contratos de trabajo que garantice la aplicación de los criterios profesionales y los principios éticos por parte de los mismos.
Para minimizar estos efectos es imprescindible concienciar a los diferentes agentes sociales de la plena independencia profesional del PSMT, evitando cualquier interferencia con respecto a las actuaciones practicadas, su confidencialidad y el respeto a la condición humana.
Este proceso muchas veces es difícil y lento, pero es uno de los mecanismos más importantes para lograr la independencia y la credibilidad necesaria para el ejercicio profesional, y en caso de que nos ocupa, favorecer el respeto profesional, las relaciones de confianza y la aceptabilidad de la vigilancia de la salud.
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