Situación de la Salud y la Seguridad Social
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| Situación de la Salud y la Seguridad Social En República Dominicana I Dr. Fernando R. Morales Billini. La República Dominicana, igual que muchos otros países del Tercer Mundo, vive graves problemas de desigualdad social; existen grandes núcleos poblacionales marginados dentro de los niveles de pobreza e indigencia que generan una importante demanda asistencial en el área de la salud que, en la mayoría de nuestros países, aunque se han logrado mejorías, esta demanda todavía está lejos de ser satisfecha. En casi todo el mundo y de forma impositiva se están produciendo intensos procesos de reformas que abarcan todas las áreas de la sociedad provocados por el impactante proceso de globalización que vivimos y los complejos cambios socioeconómicos que se operan en toda la humanidad. El área sanitaria es parte importante de este proceso de reformas. Los organismos internacionales encargados de proveer préstamos a los países en desarrollo para la aplicación de estas reformas han logrado imponer una serie de procesos enlatados como cortes a la medida en beneficio de las multinacionales y sectores dominantes, e ingeniarse, a la vez que, los más afectados (el Estado y los sectores más empobrecidos) sean los que carguen con el santo y la limosna (paguen los proyectos y sus intereses). Además de las causas expuestas, se suma una amplia gama de factores que interactúan, entre los que podemos citar: a) Continúa elevación de precios por una inflación general, y otra específica de cada subsector sanitario; b) Mayor coste de pruebas diagnósticas y terapéuticas por proceso; c) Incremento en la utilización de internamientos y consumo de medicamentos, y a mayor costo; d) Crecimiento de la población; e) Desarrollo y encarecimiento de la ciencia y técnica; f) Interés del sector comercial y financiero de participar y controlar la inversión en salud; y g) Fenómenos ideológicos y de apertura de mercados que operan en el mundo. Se han presentado, además, cambios en la mortalidad y en la morbilidad, elevación del coste en el tratamiento por resistencia a fármacos en enfermedades infecciosas y carenciales, encarecimiento por la especulación de precios que imponen las empresas farmacológicas y sus distribuidores a sus productos; incremento de enfermedades crónicas y degenerativa relacionadas al aumento de expectativa de vida en la población, en sentido general; y se ha generando una demanda prolongada en el tiempo y el consumo de tecnología sofisticada y de desarrollo reciente, lo que sin duda alguna ha contribuido a la expansión del coste global de la atención médica. Es importante señalar que la expansión del gasto sanitario no siempre va acompañada de mejoras en los indicadores tradicionales de salud. Dicho aumento puede describirse como resultado de una demanda insatisfecha y del desarrollo de polos de salud sin una adecuada racionalización de los recursos, lo que genera una mayor dispersión y utilización ineficiente de esos recursos, a lo que se suma la incongruencia de la fuerte presión internacional que han sufrido los países en vías de desarrollo por el debido al proceso de globalización neoliberal, que por un lado, abre los mercados y estimula el consumo de nuevos insumos médicos, encarece los procesos por la intermediación de dudosa eficacia (innecesaria), y por otro, intenta imponer una política presupuestaria en busca de la reducción y de control de las instituciones públicas de salud. Modelos de salud. En muchos países desarrollados, y en especial en los europeos, existen diferencias en cuanto a la organización de los diversos modelos sanitarios y los diferentes elementos que interaccionan entre sí, pudiéndose señalar principalmente: los usuarios (la población), los proveedores de la asistencia, los servicios de igualas o seguros médicos, la administración gubernativa y/o estatal, generando entre ellos diferentes tipos de relaciones como son: financiación, utilización, gestión y regulación; generales en algunos aspectos, y particulares para cada país, en otros. Dependiendo de los elementos y los métodos de ejecución podríamos definir tres modelos de salud teóricos que no se presentan de manera pura, pero con predominio de sus características esenciales. Modelo Liberal o de Seguros Privados (LSP); Modelo Seguridad Social (Bismark) (SSB); y Modelo Servicio Nacional de Salud (Beveridge) (SNS). Modelos de salud. Modelo Financiación Regulación Gestión Utilización
Modelo de seguridad social “Bismark” Inspirado en la legislación social alemana de Bismark de 1883, ha ido desarrollándose y modernizándose de forma sistemática después de la Segunda Guerra Mundial. Su financiación se caracteriza por el pago de cuotas porcentuales de las empresas, los trabajadores y una el aportación estado, lo que le da su carácter tripartito, representando un acuerdo o punto de encuentro entre los trabajadores, patrones y el Estado, con más de un siglo de probada y armónica convivencia. Los principios que sustentan su aplicación son: equidad, universalidad y solidaridad, entre otros; y su ejecución se sustenta en tres estructuras fundamentales que lo caracteriza: los fondos o seguros de pensiones y jubilaciones, la de seguridad ocupacional y la de servicios hospitalarios. Se caracteriza porque una parte de la población o su totalidad está obligada, por ley, a tener un seguro. Su financiación es mediante el pago de cuotas obligatorias pagadas por las empresas, los trabajadores y el Estado, a fondos públicos (prepago). Los proveedores generalmente son sus centros hospitalarios y de atención primaria por presupuestos globales, pero en su modernización han ampliado la oferta a los servicios privados, y pagados por acto médico. Su estructura se administra por un modelo de gestión tradicional tipo “burós”, sistema de dirección donde las decisiones sobre objetivos, recursos y otras medidas se toman en los máximos niveles de dirección de la organización, de forma vertical; los directivos de base tienen poco margen de maniobra, y los resultados no están ligados al prestigio ni a los beneficios económicos de los profesionales; buscan por lo regular, el cumplimiento de la norma por la norma; y el director o administrador intentará maximizar el presupuesto cada año. Los modelos de seguridad social instituidos han experimentado procesos de renovación y modernización debido a los diferentes programas de reformas de descentralización de los poderes del Estado que conjuntamente con la aplicación de nuevos métodos de gestión, basados en técnicas de evaluación económica y el análisis de indicadores como coste -efectividad, coste - beneficio, coste - utilidad, entre otros, han logrado importantes progresos en la modernización de sus servicios. Este nuevo proceso de reformas, que ha dado más poder a las autoridades comunitarias y mayor participación a los ciudadanos en las decisiones locales, ha permitido estrechar la vinculación entre los sistemas de salud primaria y la de los centros hospitalarios de las áreas en cuestión. Esto ha demandado un sistema de auditorias y controles de calidad dirigidos a medir y valorar los resultados de la atención sanitaria mediante análisis de eficiencia, relacionando el consumo de recursos con los resultados obtenidos. Lo que ha permitido la aplicación de un nuevo diseño de autogestión para las instituciones hospitalarias fundado en el cálculo de presupuestos hospitalarios basados en la cuantificación por actos y su relación coste, calidad y productividad, aplicando estímulos económicos para los trabajadores sanitarios basados en criterios de excelencia y eficiencia, entre otros. Principios que sustentan el sistema "Bismark″. Los principios sobre los que han descansado los sistemas tradicionales de la seguridad social en el mundo, y alrededor de los cuales se han enarbolado como un consenso tripartito son: Universalidad. Persigue garantizar de manera efectiva el acceso de toda la población a los servicios de salud, sin importar su condición social o económica. Equidad. El sistema deberá proveer a todas las personas el acceso a un conjunto de servicios de igual calidad, y la atención en salud debe guardar relación con las necesidades de las personas, y no con su poder adquisitivo ni sus diferencias sociales, generacionales, de raza o de género. Solidaridad. Toda persona debe aportarle al sistema de acuerdo con sus posibilidades y recibir de acuerdo a sus necesidades, se basa en la práctica de ayuda mutua entre personas, generaciones, sectores económicos, regiones y comunidades. Los aportes que realizan los jóvenes, las personas sanas y de mayor poder adquisitivo, sirven para contribuir a financiar al pobre, al enfermo y al más viejo. Calidad. El usuario deberá recibir los servicios necesarios de manera oportuna, personalizada, humanizada, integral continua y de su agrado. Eficiencia. La utilización de los recursos que entran al sistema deberá ser racional, y lograr su máximo rendimiento. Eficacia. Deberá garantizarse el gasto en salud hacia aquellas actividades que tengan mayor y mejor efecto en la situación de salud de la población, mide la probabilidad de que un individuo en una población definida se beneficie de la aplicación de una tecnología médica para la solución de un problema de salud determinado bajo condiciones ideales de actuación, tiene validez universal. Transparencia. El manejo del sistema debe ser lo suficientemente claro, y de reglas definidas que permitan el acceso en igualdad de condiciones a los que intervienen, tanto en el ámbito institucional como personal. Modelo sistema Nacional de Salud. Puesto en práctica a partir del informe “Beveridge ”del año 1942, está constituido por una red de servicios que dan cobertura universal a toda la población; su financiación es a través de impuestos. Los proveedores de son empleados del sistema o mediante contrato, caracterizándose su organización por ser de tipo “buró”, ó sea que la distribución de los recursos es decisión de los directivos, políticos gubernamentales, con criterios de planificación centralizada. La utilización depende del volumen de recursos ofertados y de la accesibilidad de la población, por lo tanto, se presenta similar al modelo Seguridad Social. El modelo Beveridge se presenta más puramente en países como el Reino Unido, Dinamarca, Noruega, Suecia, Irlanda, y el modelo "Bismark″ en Alemania, Francia, Austria, y los Países Bajos y una forma mixta en los países del sur de Europa: (Grecia, España, Portugal, e Italia). El análisis de las características de los diferentes modelos nos puede llevar a la conclusión de algunas deducciones globales en cuanto a la valoración en términos de accesibilidad a los servicios sanitarios y garantía del nivel de renta, elementos que inciden en la posible equidad del sistema. El desarrollo de la microgestión hospitalaria y de atención primaria es regulada por las autoridades comunitarias, lo que ha permitido eficientes niveles de interrelación entre ambas. La cobertura poblacional de los países europeos va de aproximadamente un 80% en los Países Bajos a un 100% en el Reino Unido. Alrededor de un 58% de los norteamericanos que creían necesitar atención sanitaria no la recibieron por falta de seguro o dinero frente a un 2% en Inglaterra ó 5% en España. Esto nos lleva a la conclusión de que los modelos europeos ofertan mayor acceso y equidad que los modelos de seguro privado. Modelo liberal o de seguros privados. Se caracteriza por la compra de cobertura sanitaria o previsional por parte de empresas en su globalidad o por individuos o núcleos familiares tipo prepago. Éste generalmente se realiza mediante una prima, según riesgo recogido en una póliza con una compañía privada de libre elección. La gestión se fundamenta en la ley de la oferta y la demanda. Habitualmente el usuario puede elegir proveedor médico o el centro médico de su agrado, y las diferentes compañías compiten entre ellas para captar clientes. Su provisión es de tipo privado y con el objetivo de percibir ganancias. La utilización de los servicios sanitarios es dependiente de la capacidad económica y la necesidad percibida, plasmada en el tipo de póliza suscrita. La regulación se limita a establecer los requisitos para el ejercicio profesional y las condiciones contractuales de las compañías aseguradoras con los potenciales asegurados y las tarifas de pago a los proveedores. En los países europeos el modelo seguro privado ha quedado muy marginado en el contexto de su aplicación, sobre los principios básicos de aplicación sanitaria. Su escaso desarrollo se ve en la demanda de servicios más confortantes de parte de sectores sociales cuyo poder adquisitivo le permite aspirar a ciertas atenciones no priorizadas por los servicios básicos en salud. En cambio el modelo liberal sí es relevante en la política sanitaria de los Estados Unidos de Norteamérica, Chile, Colombia y República Dominicana. Este modelo impuesto por la corrientes neoliberales desde finales de siglo XX, y ejecutado bajo la acción de préstamos “blandos”, y llevados a cabo por el Banco Mundial y el BID en nuestro país y otros países en vías de desarrollo, han llevado a cabo un proceso de privatización que ha provocado una disminución de los fondos reales del sector gubernamental para la salud, generando entre otras cosas salarios reducidos a los (RRHH) del sector, y una disminución de la calidad de la oferta en salud a los sectores más necesitados y vulnerables de nuestra sociedad. Diciéndolo de otra forma, hemos tenido que aceptar pagar empréstitos para aplicar programas muy lejos de parecerse a los sistemas originales de la seguridad social, y lejos de beneficiar a los más desposeídos. Éstos desvían la inversión en salud hacia las empresas intermediarias debilitando el carácter regulativo y de ordenación de las instituciones de salud de los Estados más pobres, sin que se perciba una mejoría de la atención de salud a las personas. Sin lugar a dudas la aplicación de nuevos modelos en la gestión en salud y en otras áreas del Estado dependen en gran medida de las nuevas tendencias económicas que rigen la política de un país y del mundo, y la que hemos visto en los últimos 20 años ha sido la más injusta, especulativa, fraudulenta e indolente. Salud y situación social en República Dominicana. El desarrollo social y político de un país es el reflejo de las condiciones de vida de la población. En la República Dominicana como en la mayoría de los países del mundo se ha notado una mejoría en los indicadores sociales. El Índice de Desarrollo Humano (IDH) de la República Dominicana, ha mejorado sustancialmente en términos absolutos en los últimos 32 años, según el CIECA en su trabajo “El financiamiento público al sistema de salud en la República Dominicana”, dirigido por Ceara Hatton, nos dice que este índice registra una mejoría insignificante con relación al promedio de América Latina y el Caribe, una mejoría ligeramente mayor con relación al mundo, y una mejoría cerca de un tercio con respecto a los países en desarrollo, aunque la relación que ocupa con relación al primer lugar empeora, aumentando la distancia del lugar 52 al lugar 59 (de 114 países). El IDH mejora en la República Dominicana, como consecuencia de la evolución del desarrollo mundial, pero su crecimiento no corresponde al crecimiento de la economía en los últimos 32 años, lo que significa que los recursos han estado mal asignados en términos de bienestar. La mortalidad en niños menores de 5 años se redujo de 152 por mil en 1960, a 45 por cada mil en 1994. Sin embargo, es notable que la posición mundial del país se deteriora, pues pasa de la posición 55 en 1960 a la posición 73 en 1994. Otro indicador importante es la mortalidad infantil que pasa de 104 por mil a 38 por mil entre el 1960 y el 1994, pero la posición mundial de República Dominicana se deteriora, pasando de la posición 54 a la 75. El informe de 1966 del Fondo de las Naciones Unidas para la infancia (UNICEF) establece que en la República Dominicana, el 16% de los niños nacen con bajo peso para 1990, lo cual nos da una posición más deteriorada con relación al promedio de América Latina y del Caribe que es de un 11%. En la República Dominicana, un 60% aproximadamente de nuestra población se encuentra sumergida en los niveles de pobreza y en un estado crítico o de indigencia alrededor de un 30-40%. El estudio realizado por la Fundación Siglo 21 en el año 1996,. La Encuesta de Satisfacción de los Usuarios de Servicios de Salud (ESU-96)”, nos da importantes indicadores que nos ayudan a conocer sobre la población encuestada; se logró entrevistar 4,921 hogares, lo que dio un promedio de 4.48 personas por hogar, un 52% no alcanza a superar los 4 años de escolaridad; el valor mediano del ingreso familiar, es decir, el nivel por encima del cual está la mitad de los hogares, y por debajo la otra mitad, es de RD$3,464.00, en tanto ese mismo valor medido por la vía de gasto familiar es de RD $4,986.00. Los fondos que dedica el Estado dominicano para la financiación de la salud en nuestro país representan aproximadamente un 1.8 % del PBI, o sea, que para la salud el Estado dedica un porcentaje mínimo del producto interno bruto de un país pobre, cuando lo que recomienda según los organismos internacionales es mantener un porcentaje entre un 6-8 % para los países en vías de desarrollo, lo que es llenado principalmente por el pago directo del servicio médico privado, o por diferentes formas de pago contratado hasta alcanzar un aproximado de 5% del PBI, cifra cerca de la recomendada, pero con poco rendimiento debido entre otras cosas a la gran dispersión entre los diferentes modelos que interactúan en el país. Como ejemplo nos queda el año 1989, el gasto en salud de algunos países desarrollados fue: 11.5 % en los Estados Unidos; 6.7% en Japón; 5.8% en el Reino Unido; y de 8.7% en España, Francia y Canadá respectivamente. (En US$) (Schieber, Poullier, y Greenwald). El 47.0% de las personas que trabajan lo hacen en condición de asalariados, y un 55% en condición de independientes. El decil 10% más pobre de los hogares recibe el 2.1% de los ingresos, en tanto que el decil más alto concentra el 35.9%; la mitad más pobre de los hogares disfruta de un 22.4% del ingreso total contra un 77.6% de la mitad superior, es decir, el ingreso medio del 5% más rico de los hogares supera en 24.5 veces al correspondiente decil más pobre, resultando un coeficiente de Gini de 0.42. Según CIECA, el 38.1% de la población dominicana declaró que el servicio de salud era su principal prioridad; el 24.3% lo declaró como segunda; y el 14.4% lo consideró como la tercera, lo que refleja que la República Dominicana no ha alcanzado todavía altos niveles de desarrollo social. El sector público en salud en República Dominicana está integrado por (SESPAS), entidad rectora del Sistema Dominicano, la SESPAS ha ido perdiendo su capacidad de supervisión, y de conducción. Según la encuesta citada cerca de la mitad de la población (48.7%) la usó para fines de internamiento. Forman parte también de este sector el IDSS y los hospitales de las Fuerzas Armadas y la Policía que representaron 3.3% y 2.4% respectivamente. No existe coordinación eficiente entre estas instituciones, observándose duplicidad y actuaciones aisladas en ellas. El sector privado se divide en instituciones lucrativas y no lucrativas; cerca del 44% usó las clínicas privadas, y el 1.6% los patronatos, “instituciones sin fines de lucro”. Se observa que la utilización de los hospitales de SESPAS se reduce notablemente si tenemos en cuenta que hace pocos años se consideraba que un 60% de la población utilizaba sus servicios. Otros tipos de instituciones como el seguro de los maestros y el seguro de las instituciones públicas (proyectos) empiezan a desarrollarse, provocando mayor fragmentación, lo que genera un sistema de baja gobernabilidad y gran dispersión; SESPAS sólo administra parcialmente los escasos fondos presupuestarios para salud; la secretaría de la Presidencia habitualmente ha administrado una tercera parte de dichos fondos sin que estos se ejecuten atendiendo a una planificación adecuada, y que de seguir así provocará un aumento global del porcentaje del PBI para salud, sin que este incremento se traduzca en mejoría de los servicios. Servicios de salud usados por los miembros del hogar.
Este cuadro del año 1996, de una encuesta elaborada por la OCT , contrasta con los datos que nos ofrece (ESU 96), donde Salud Pública ha visto reducida su utilización por la población en general, nos refleja también la gran dispersión de los servicios de salud demandados en el país. ENDESA 2007. Realizó estudios de salud materno-infantil, fecundidad, mortalidad infantil, planificación familiar, nutrición, VIH/SIDA, gastos en salud, violencia intrafamiliar y características de la población, y son varios los temas estudiados por la quinta Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA-2007), la cual se está realizando en República Dominicana alrededor cada cinco años, desde 1986. Fue realizada por el Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM), y la asistencia técnica fue proporcionada por la empresa Macro Internacional Inc., a través del programa de Encuestas de Demografía y Salud (Programa MEASURE DHS). El estudio de campo de esta investigación abarcó las 32 provincias del país y más de treinta mil hogares en todo el país, La Encuesta Demográfica y de Salud se realizó por vez primera en 1986, haciéndose cada cinco años, aproximadamente. Las posteriores fueran hechas en 1991, 1996, 2002, y la actual, de la de 2007. Datos relevantes y comparativos Algunos de los datos relevantes ofrecidos por la ENDESA - 2007 al público en general están relacionadas con características generales de la población entrevistada, a pesar de que no todos los indicadores se repiten de forma tal que nos permitan realizar comparaciones puntuales. Entre los indicadores básicos de salud podemos establecer algunas comparaciones, y constatar que en 10 años del proceso de reforma del sector salud los cambios han sido muy poco relevantes en lo relativo a los indicadores más críticos. Este estudio nos ofrece datos tales como la disminución de personas casadas en relación al 2002, fecha de la ENDESA anterior. De 17.3 % de mujeres casadas se pasa cinco años después a 14.8 %. También en los hombres se verifica un decrecimiento, del 15.6 al 13.8%. Otro de las referencias relevantes es que el nivel de fecundidad en República Dominicana según la ENDESA 2007 refleja una tendencia decreciente en la tasa de natalidad, incluso por debajo de los 3.0 hijos, con una Tasa Global de Fecundidad (TGF) de 2.4 hijos, siendo de 2.3 en la zona urbana, y de 2.8 en la rural. Sobre planificación familiar, el 73% de las mujeres en unión conyugal utilizan algún método anticonceptivo, ligeramente mayor que en el 2002, año de la ENDESA anterior- cuando fue de 70%.
Salud materno-Infantil y mortalidad infantil y materna En lo relativo a la salud materno-infantil, el 98% de los partos en República Dominicana fue asistido por un profesional de la salud, superando el 90% por ciento en todos los grupos estudiados, el 10% de los niños y niñas menores de 5 años padece desnutrición crónica, un 2% a presenta desnutrición aguda y el 3% desnutrición global. El 8% de los niños de la zona urbana se clasifica con desnutrición crónica en comparación con el 13 por ciento de la población rural. Las cifras de mortalidad durante el primer año de vida para el período 2002-2007 (0-4 años antes de la encuesta) se estiman en 32 defunciones por cada mil nacidos vivos prácticamente sin cambios en este importante indicador. Esta cifra es prácticamente igual a la obtenida en la ENDESA-2002, y rompe con una tendencia que se venía observando desde hace décadas en el país de disminución de la mortalidad infantil, que se verificaba en los resultados obtenidos por las encuestas nacionales de fecundidad de 1975 y 1980, y las ENDESAS que se realizan desde 1986. Sobre mortalidad materna indica que el estimado de defunciones maternas por cada 100,000 nacimientos es de 159 para el período 1997-2007. El valor obtenido en la ENDESA 2002 para los 10 años previos a la encuesta era de 178 defunciones maternas. VIH/SIDA. Las personas en República Dominicana no ignoran lo que es el VIH/SIDA. Por lo menos, han escuchado sobre el tema en un 99% a nivel nacional. Como vía para prevenir el riesgo de contraer el VIH/SIDA el método considerado más eficaz es el de tener una pareja fiel sin que ninguna de las dos personas en la relación tenga otras parejas sexuales. Este método fue el más afirmado tanto en hombres como mujeres: 90.2 y 87.6%. El segundo método de prevención señalado a nivel nacional fue el uso del condón masculino. El 88.5% de los hombres y el 88.3% de las mujeres. El abstenerse de tener relaciones sexuales en un método considerado idóneo por el 84.5% de los hombres y el 77.5% de las mujeres. Para la realización de las pruebas de VIH/SIDA –cuyos datos son completamente anónimos para las personas a quienes se le aplicó la prueba- se logró hacer a 51,091 personas de las 62,231 elegibles entre los 15 y 49 años, en el caso de las mujeres, y los 15 a 59 años, en el caso de los hombres. Tanto entre mujeres como hombres fue mayor la aceptación para permitir hacerles la prueba en las zonas rurales por encima de las zonas urbanas: 85 y 80.1%. A partir de las pruebas de VIH/SIDA realizadas los datos obtenidos arrojan que el 0.8% son VIH positivo, cifra idéntica tanto en hombres como mujeres; y que en ambos sexos el grupo de edad con mayor prevalencia son las personas comprendidas entre los 30 a 39 años. Uno de los datos más llamativos es la diferenciación entre las personas que poseen estudios superiores y quienes no tienen educación formal. Mientras los primeros tienen una prevalencia de 0.4%, en los segundos es de 2.6%. Podríamos resumir que el sector salud en República Dominicana continúa con pobre financiamiento, tiene gran cobertura poblacional, pero se observa desigual distribución de los servicios; la gestión continúa con grandes rasgos de verticalidad, y un programa de garantías y control de calidad se va desarrollando muy lentamente. La gestión de los recursos humanos continúa siendo centralizada, poca o escasa satisfacción de los pacientes, pobre desarrollo de los programas de atención primaria, burocracias sin conciencia del proceso de cambios que se pretende, generando medidas ineficaces y lastre institucional de su gestión, crecimiento desregulado de los servicios de salud privada, proliferación de ONGs, y modelos mixtos en salud que aumentan la dispersión y dificultan su regulación, continúa con una alta proporción del gasto en salud que sigue siendo financiada por el paciente, y existe escasa satisfacción del personal sanitario con poca productividad y rendimiento percibiéndose un sólido bloqueo a las instituciones de salud pública de parte de las compañías de aseguramiento privado (ARS). Proporcionar una mejoría importante en el sistema de salud de República Dominicana es un gran desafío insatisfecho de las necesidades nacionales en salud, y constituyen una necesidad impostergable, lo que justifica y exige de la participación intensiva de toda la comunidad en la búsqueda de soluciones eficientes y necesarias para todos los dominicanos. Bibliografía:
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