CONCEPTO 201411601068201 DE 24 DE JULIO DE 2014. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Reconocimiento y transcripción de incapacidades.
CONCEPTO 201311200403401 DE 8 DE ABRIL DE 2013. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Transcripción de incapacidades.
CONCEPTO 15872 DE 31 DE ENERO DE 2012. MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCIÓN SOCIAL. Pago de una licencia de maternidad.
CONCEPTO 17743 DE 14 DE DICIEMBRE DE 2011. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Simultaneidad de incapacidades de origen profesional y común.
ARTICULO 29. AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Será afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del pago de una Unidad de Pago por Capitación- UPC-S, la población pobre y vulnerable que sea identificada como tal, de acuerdo con el sistema definido para tal efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Teniendo en cuenta que la afiliación es gradual dependiendo del volumen de recursos, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá la población prioritaria.
JURISPRUDENCIA:
SENTENCIA T-813 DE 28 DE OCTUBRE DE 2011. CORTE CONSTITUCIONAL. M. P. DR. LUIS ERNESTO VARGAS SILVA. Las inconsistencias en el registro civil de nacimiento de un menor de edad, no pueden convertirse en obstáculo admisible para negar la prestación del servicio de salud.
ARTICULO 30. BENEFICIOS DE LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO. El régimen subsidiado garantiza a sus afiliados la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en los términos establecidos por el artículo 162 de la *Ley 100 de 1993.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, diseñará un programa para que los afiliados del régimen subsidiado alcancen en forma progresiva el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, quedando excluidas las prestaciones económicas.
*Nota de Interpretación: Para mayor información y mejor comprensión de la remisión hecha a la Ley 100 de 1993, le sugerimos remitirse a la publicación de nuestro Grupo Editorial Nueva Legislación “Sistema de Seguridad Social Integral”.
ARTICULO 31. PRESTACIÓN DE SERVICIOS NO CUBIERTOS POR EL POS SUBSIDIADO. Cuando el afiliado al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POSS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos servicios, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes
ARTICULO 32. VINCULADOS AL SISTEMA. Serán vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud las personas que no tienen capacidad de pago mientras se afilian al régimen subsidiado.
ARTICULO 33. BENEFICIOS DE LAS PERSONAS VINCULADAS AL SISTEMA. Mientras se garantiza la afiliación a toda la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación vigentes.
Adicionalmente, tendrán derecho a los beneficios otorgados por concepto de accidente de tránsito y eventos catastróficos de conformidad con las definiciones establecidas por el Decreto 1283 de 1996 o las normas que lo adicionen o modifiquen.
JURISPRUDENCIA:
Artículo 33 declarado VIGENTE por Consejo de Estado, mediante Expediente 00198-01 de 27 de marzo de 2008, Consejera Ponente Dra. Martha Sofía Sanz Tobón.
CAPITULO IV
COBERTURA FAMILIAR
ARTICULO 34. COBERTURA FAMILIAR. El grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por:
a) El cónyuge;
b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años;
c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado;
d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado;
e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado;
f) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente artículo;
g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.
PARÁGRAFO. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia.
CONCORDANCIAS:
Ley 986 de 2005: Art. 17. Par. 2.
Decreto Reglamentario 2685 de 2012: Por el cual se reglamenta el artículo 119 del Decreto-ley 019 de 10 de enero de 2012.
DOCTRINA:
CONCEPTO 201411200525401 DE 4 DE ABRIL DE 2014. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Afiliación como cotizante independiente al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de una mujer mayor de 52 años.
CONCEPTO 134959 DE 27 DE JUNIO DE 2012. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Inclusión en el grupo familiar de hermana con discapacidad absoluta.
CONCEPTO 80852 DE 23 DE ABRIL DE 2012. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. ¿Hasta qué edad se puede ser beneficiario?
CONCEPTO 67985 DE 3 DE ABRIL DE 2012. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Afiliación de recién nacidos de madres beneficiarias.
JURISPRUDENCIA:
EXPEDIENTE 37989 DE 22 DE ENERO DE 2013. CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. M. P. DR. CARLOS ERNESTO MOLINA MONSALVE. De la calidad de beneficiario y la acreditación de la dependencia económica.
SENTENCIA T-813 DE 28 DE OCTUBRE DE 2011. CORTE CONSTITUCIONAL. M. P. DR. LUIS ERNESTO VARGAS SILVA. Las inconsistencias en el registro civil de nacimiento de un menor de edad, no pueden convertirse en obstáculo admisible para negar la prestación del servicio de salud.
ARTICULO 35. INSCRIPCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR. Los afiliados deberán inscribir ante la Entidad Promotora de Salud -EPS., a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar según lo dispuesto en el artículo anterior. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulado que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud. Dicho formulado deberá ser suscrito por el afiliado. El formulario deberá suscribirlo también el empleador cuando se trate de personas con contrato de trabajo o de servidores públicos.
La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestada bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra Entidad Promotora de Salud -EPS y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante.
PARÁGRAFO. El formulario y los anexos a que se refiere el presente artículo podrán ser destruidos después de un año contado a partir del momento de su recepción por la EPS, siempre y cuando los conserve por cualquier medio técnico que garantice la reproducción exacta de documentos, tales como la microfilmación, la micografía y los discos ópticos. El mismo procedimiento podrá seguirse con el formulario y documento de autoliquidación.
DOCTRINA:
CONCEPTO 80865 DE 23 DE ABRIL DE 2012. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Unificación grupo familiar y beneficios de estar en la misma EPS.
ARTICULO 36. HIJOS CON INCAPACIDAD PERMANENTE. Tienen derecho a ser considerados miembros del grupo familiar aquellos hijos que tengan incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su capacidad de trabajo, de acuerdo con las normas vigentes sobre la materia. Dicha incapacidad deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS.
ARTICULO 37. HIJOS ADOPTIVOS. Los hijos adoptivos tendrán derecho a ser incluidos en la cobertura familiar desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las casas de adopción debidamente reconocidas por dicho Instituto.
ARTICULO 38. COBERTURA FAMILIAR DEL PENSIONADO. La afiliación al sistema de los pensionados por jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, será también de cobertura familiar en iguales términos a los descritos anteriormente.
ARTICULO 39. COBERTURA FAMILIAR CUANDO LOS DOS CÓNYUGES COTIZAN AL SISTEMA. Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados a la misma Entidad Promotora de Salud -EPS y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres que dependan económicamente de alguno de los cónyuges y no se encuentren en ninguna de las situaciones descritas en el numeral 1 del artículo 30 del presente decreto, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual al 100% de las unidades de pago por capitación correspondientes a los miembros, del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar.
Si uno de los cónyuges cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto éste como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando.
PARÁGRAFO. Las personas que hayan sido afiliadas de conformidad con lo establecido por el Decreto 1919 de 1994, deberán ajustarse a lo dispuesto en el presente artículo a partir del 1 de enero de 1999.
ARTICULO 40. OTROS MIEMBROS DEPENDIENTES. (Artículo modificado por el artículo 1 del Decreto 2400 de 2002). Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente.
Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios.
PARÁGRAFO. La afiliación o desafíliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades.
DOCTRINA:
CONCEPTO 134959 DE 27 DE JUNIO DE 2012. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Inclusión en el grupo familiar de hermana con discapacidad absoluta.
ARTICULO 41. COBERTURA EN DIFERENTES MUNICIPIOS. Los beneficiarios de la cobertura familiar podrán acceder a los servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, siempre que todos los miembros que componen el grupo familiar, cotizantes o no, se encuentren afiliados a la misma Entidad Promotora de Salud. En este caso, para la prestación de los servicios, si la entidad promotora correspondiente no tiene cobertura en el lugar de residencia, deberá celebrar convenios con las entidades promotoras de salud del lugar o en su defecto, con las instituciones prestadoras de servicios de salud.
En todo caso las entidades promotoras de salud deberán garantizar la atención en salud a sus afiliados en casos de urgencias en todo el territorio nacional.
CAPITULO V.
REGLAS GENERALES DE AFILIACIÓN
ARTICULO 42. FORMAS DE AFILIACIÓN. (Artículo derogado parcialmente por el artículo 15 del Decreto 3615 de 2005). La afiliación en cualquiera de las entidades promotoras de salud podrá ser individual o colectiva.
1. La afiliación individual es la forma de afiliación que cubre a un solo grupo familiar o a una sola persona cuando esta carezca de cónyuge o compañero o compañera permanente, hijos o padres con derecho a ser inscritos.
2. (Numeral derogado por el artículo 15 del Decreto 3615 de 2005).
ARTICULO 43. ENTIDADES AUTORIZADAS PARA EFECTUAR LA AFILIACIÓN COLECTIVA. (Artículo derogado por el artículo 15 del Decreto 3615 de 2005).
ARTICULO 44. CARNET DE AFILIACIÓN. Las entidades promotoras de salud y las adaptadas están en la obligación de expedir un carnet a cada uno de sus afiliados del régimen contributivo o subsidiado, que será el documento de identificación. Las características e información que deberá contener dicho carnet serán las definidas por el Ministerio de Salud.
El carnet de afiliación tendrá validez mientras los afiliados a esa entidad conserven tal calidad. Cuando el afiliado pierda esta calidad por traslado a otra EPS o por desafiliación, deberá devolver el carnet a la EPS que lo expidió.
ARTICULO 45. LIBERTAD DE ELECCIÓN POR PARTE DEL AFILIADO. La afiliación a una cualquiera de las entidades promotoras de salud -EPS en los regímenes contributivo y subsidiado, es libre y voluntaria por parte del afiliado.
En el régimen contributivo, tratándose de personas vinculadas a la fuerza laboral mediante contrato de trabajo o como servidores públicos, la selección efectuada deberá ser informada por escrito al empleador al momento de la vinculación o cuando se traslade de Entidad Promotora de Salud, con el objeto de que este efectúe las cotizaciones a que haya lugar.
Efectuada la selección, el empleador deberá adelantar el proceso de afiliación con la respectiva Entidad Promotora de Salud, mediante el diligenciamiento de un formulario único previsto para el efecto por la Superintendencia Nacional de Salud, que deberá contener por lo menos los siguientes datos:
Nombres y apellidos o razón social y NIT del empleador.
Nombre, apellido e identificación del afiliado cotizante.
Nombre e identificación del grupo familiar del afiliado.
Salario o ingreso base de cotización del afiliado.
Dirección de residencia del trabajador y dirección del empleador y/o entidad que otorga la pensión.
Sexo y fecha de nacimiento del afiliado cotizante y de su grupo familiar.
Administradora de riesgos profesionales a la cual se encuentra afiliado el cotizante.
Mención de otros cotizantes del grupo familiar.
Los trabajadores independientes y demás personas naturales con capacidad de pago, deberán afiliarse a la Entidad Promotora de Salud -EPS que seleccionen, mediante el diligenciamiento del respectivo formulado único. La Superintendencia Nacional de Salud definirá la información adicional que deberá contener el formulario para la afiliación de dichas personas y para el pago de las respectivas cotizaciones y deberá establecerse si la afiliación se efectúa a través de una entidad agrupadora o directamente.
Cuando el afiliado se traslade de Entidad Promotora de Salud, en el formulado de registro de novedades y traslados definido por la Superintendencia Nacional de Salud, deberá consignarse que la decisión de traslado ha sido tomada de manera libre y espontánea. |
