RETOS DE LA PROFESIÓN MÉDICA.
EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS.
Capítulo IV, P: 56-67.
FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA
LXV Reunión Ordinaria de la Asamblea. Margarita-Estado Nueva Esparta. 26 al 29 de Octubre de 2010.
El modelo de enseñanza de la Carrera de Medicina Integral Comunitaria
Si bien Venezuela cuenta desde hace muchos años con un subsistema de educación superior altamente calificado para la formación de recursos humanos en salud y en particular de la carrera de medicina, que dispone de 9 Escuelas de Medicina en 8 Facultades de Medicina o Ciencias de la Salud, y que la nueva Constitución que entró en vigencia de 1999 previó que el gobierno debía convocar a las universidades nacionales para la formación de los recursos humanos del nuevo sistema de salud, preparados para resolver los principales problemas de salud del venezolano, las instituciones con más experiencia académica no fueron consultadas ni convocadas, específicamente, a partir de 2007, para el diseño y planificación y fueron excluidas de la ejecución de los planes de la Carrera de Medicina Integral Comunitaria. Las reuniones que se realizaron periódicamente entre 2003 y 2007 entre AVEFAM, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación Superior, para aproximar los programas y elaborar los perfiles profesionales, definir las competencias de los egresados y unificar los pensa de estudio permitieron alcanzar a finales de 2007 una definición de las competencias genéricas y las competencias específicas clínicas así como las habilidades y destrezas en ese campo.(1) (Anexo No 1) A partir de esa fecha se suspendieron definitivamente las reuniones y fue desechado el acuerdo alcanzado.
Desde entonces, el gobierno adoptó el modelo de formación del Médico Integral Comunitario, a semejanza de la carrera que con igual denominación existe en Cuba desde hace dos décadas.
La responsabilidad del diseño de la nueva carrera sin justificación alguna quedó en manos exclusivas de funcionarios cubanos, unos sesenta “expertos” que junto a algunos (muy pocos) funcionarios del MPPS y del MPPES, no identificados, constituyeron el grupo elaborador del proyecto que fue adaptado para nuestro país. Así lo afirma el Coordinador Académico Nacional de “Barrio Adentro”: “Cerca de 60 profesores de medicina cubanos, quienes contaban con una experiencia considerable en varias disciplinas de las ciencias biomédicas y socio-médicas, diseñaron las unidades curriculares y los calendarios académicos. Se desarrolló un plan de estudios con seis años de duración”. (2)
La estructura, organización y componentes del Plan de Estudios han sido descritos prolijamente en la situación del programa existente para el año lectivo 2008 en documento publicado en el exterior y poco divulgado en Venezuela. (2)
El objetivo estaba centrado en “educar y formar un número de médicos con las competencias y el compromiso requeridos para garantizar la universalidad de los servicios y la cobertura de la totalidad de la población venezolana en cuanto a Atención Primaria a través del programa Barrio Adentro y proveer un número
suficiente de egresados para otras especialidades y responsabilidades requeridas por el Sistema Publico de Salud del país”. (2)
Los fundamentos fueron:
“Los principios del programa son paralelos a los del sistema cubano de medicina familiar” (2)
El diseño del plan de estudios también consideró según los autores los 205 problemas de salud principales identificados en Venezuela por ellos y las competencias requeridas por los médicos comunitarios para enfrentarlos con los recursos apropiados. (2) Este proceso produjo un análisis (análisis en donde se excluyó a los docentes universitarios venezolanos) de las competencias centrales necesarias, desarrolladas en las siguientes áreas:
General: comunicación; actitudes profesionales, éticas, morales y cívicas; análisis de la información e interpretación; resolución de problemas y toma de decisiones creativas e independientes; interacción social, trabajo en equipo y responsabilidad legal.
Atención del paciente: una aproximación a los problemas de salud individuales y colectivos que implique el uso de métodos clínicos y epidemiológicos; promoción de la salud y prevención de la enfermedad; diagnóstico; manejo terapéutico y de rehabilitación; salud ambiental.
Dirección y administración: participación social; planeación, organización, dirección y control administrativos; auto-evaluación.
El perfil del profesional del “Médico Socialista”,(6) Médico Integral Comunitario, según el documento citado (2) responde al nuevo paradigma que según el Gobierno Nacional requiere el Sistema Público Nacional de Salud: un médico con competencias diagnósticas, terapéuticas y para la investigación, capaz de brindar atención médica integral, junto al equipo de salud, con un profundo enfoque social, portador de valores éticos, humanísticos, solidarios y de actitud ciudadana, cuyo objetivo esencial es el cuidado de la persona humana, la familia y la sociedad.
El egresado de la carrera del MIC tendrá el siguiente perfil:
Actuarán según la concepción de la salud como expresión de la calidad de vida y bienestar individual y colectivo.
Estarán capacitados para evaluar, identificar y jerarquizar problemas de salud de diferentes niveles de complejidad, a nivel personal, familiar, comunitario y ambiental.
Cumplirán la función de promoción en salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, restitución de la salud y rehabilitación, dar atención en el nivel primario.
El período de formación es de 6 años precedido por el curso pre-médico que es requisito básico para ingresar a la carrera, con una duración de 6 meses y cuyo propósito es brindar las herramientas necesarias para el adecuado rendimiento del estudiante una vez en la carrera. Al egreso, el cursante recibe el título de Médico Comunitario Integral. Las seis universidades que otorgarán el título son: Universidad Experimental Francisco de Miranda, Universidad Experimental Rómulo Gallegos, Universidad Nacional Experimental José María Baralt, Universidad Experimental de los Llanos Ezequiel Zamora, Universidad Experimental de la Fuerza Armada y Universidad Bolivariana de Venezuela.
Esta denominación profesional (Médico Comunitario Integral) no existe en la Ley del Ejercicio de la Medicina vigente en Venezuela. (3)
Para el ingreso de los estudiantes no se han aplicaron mecanismos de selección académicos, por lo que la deserción temprana de estudiantes en las primeras semanas ha sido muy importante como los describiremos más adelante.
Las actividades docentes se iniciaron en 2005 con la primera cohorte, a pesar de que no existía un programa general completo de estudios de la carrera, respondiendo a “la necesidad de formación de médicos capaces de brindar atención primaria integral” y como producto del compromiso político de Sandino, entre los Comandantes Fidel Castro Ruz y Hugo Chávez Frías y se le asignaron prácticas de formación en los Consultorios Populares de Barrio Adentro, (2) a cargo de los médicos de la Misión Médico Cubana que no estaban calificados ni preparados para la docencia en ambientes comunitarios. El 22 de noviembre de 2007 fue aprobada por el Consejo Nacional de Universidades la carrera de MIC solo para dos sedes de la Universidad Bolivariana de Venezuela que cumplieron con todos los requisitos.(4) Más tarde, seis universidades experimentales nacionales se acogieron a dictar la carrera, 4 de ellas sin ninguna experiencia previa en la enseñanza de los estudios médicos. La mencionada aprobación y acreditación del CNU no ha sido extendida a las otras sedes desde esa fecha.
En la primera convocatoria se inscribieron 36.000 aspirantes, de estos fueron seleccionados 24.000 para realizar el Curso Pre-médico, por lo general entre bachilleres que habían fracasado en el intento de ingresar a la educación superior por promedios de estudio bajos o por no haber aprobado las pruebas nacionales de ingreso a las universidades. Solo 16.000 completaron el Curso Pre-médico satisfactoriamente e iniciaron los estudios en octubre de 2005. (5)
Cuatro años después la primera cohorte se había reducido a 8.907 es decir casi a la tercera parte de los aspirantes originales (37,11%) y cerca de la mitad de los
que iniciaron el curso habían abandonado los estudios (44,33%). Esta es una deserción estudiantil muy elevada. (6)
Para el año 2009 estaban activos 22.855 estudiantes en las cuatro cohortes (Tabla No1). (6)
Cantidad superior a los 20.059 estudiantes estimados por la OPSU, matriculados para el 15 de abril de 2009 en las Escuelas de Medicina tradicionales del país. (7)
Tabla No 1
DISTRIBUCIÓN DE ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA (MIC)
MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA TOTAL MMATRICATRÍCULA
MED 1er. AÑO (*) MEDI 2do. AÑO (*) MED 3er. AÑO MED 4to. AÑO TOTAL
4.700 3.572 5.676 8.907 22.855 (**)
(*) INCLUYE LOS MÁS DE 700 ESTUDIANTES LATINOAMERICANOS Y DEL CARIBE DE LA ELAM.
(**) ESTA CIFRA ESTÁ REFERIDA A AQUELLOS ESTUDIANTES QUE SE ENCUENTRAN ACTIVOS EN LOS AMBIENTES PARA EL MOMENTO DEL REPORTE.
Hasta 2008, las tres primeras cohortes de alumnos estaban compuestas por 76,3% de hembras y 23,7 % de varones. (6)
La Dirección del Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria está a cargo de un Comité Interinstitucional (CIPMIC), integrado por representantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud, del Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior, la Misión Médica Cubana y representantes de las universidades participantes. (2)
Las prácticas docentes se realizan en los 24 estados del país, en 318 de los 335 municipios, formando parte del área de Salud Integral Comunitaria del MPPS y en
los escenarios: Consultorios Populares Barrio Adentro, Centro de Diagnóstico Integral, Salas de Rehabilitación Integral, Centros de Alta Tecnología y Hospitales del Pueblo. (2,6)
Por otra parte, las actividades de enseñanza se asignaron improvisadamente a 6.715 “cooperantes” cubanos (ninguno venezolano) de la misión Médica Cubana que se desempeñaban en los Consultorios Populares de la Misión Barrio Adentro, sin experiencia docente alguna, los cuales recibieron apresuradamente cursos de preparación básica en educación médica y pedagogía, mediante dos diplomados ofrecidos por el Ministerio de Educación de Cuba. (2) Dos años después de iniciados estos cursos solo 126 “cooperantes” (1,86 %) del total, obtuvo el grado de Maestría en Educación Médica apoyado por la Escuela Nacional de Salud Pública Cubana. (2)
Se argumentó falsamente para la creación de la carrera del MIC, que los estudiantes que cursaban en las Escuelas Médicas del país en la carrera de medicina no estaban capacitados para desempeñarse en los ambientes de trabajo en comunidad y que carecían de sensibilidad y compromiso social. Además, que sus valores estaban desplazados al ejercicio mercantilista de la profesión y a la explotación de las personas enfermas.
No se tomó en cuenta, que los sólidos principios rectores de la enseñanza universitaria de la medicina venezolana se sustentan entre otros en:
El fundamento científico de la medicina:
La medicina tiene una sólida base científica. El fundamento científico de la medicina debe acompañar al egresado quien en su ejercicio profesional va a tener pocas posibilidades de actualizar su base científica, conceptos sólidos sobre anatomía, fisiología, farmacología, etc., lo van a acompañar por décadas y le va a permitir entender nuevos fenómenos que vayan apareciendo en el ejercicio de su profesión, mientras que la adquisición de conocimiento clínico se consolidará con mayor facilidad como parte de su desempeño profesional.
La Conducta:
Es otro pilar importante: comprensión y manejo de las ciencias de la conducta, que incluye entender y practicar la relación médico-paciente. Destrezas en comunicación, que permiten afrontar con éxito el manejo de la masa poblacional de personas sanas o enfermas, a los cuales en forma creciente va a estar expuesta la nueva generación de médicos. Respeto por la dignidad del paciente y sus decisiones.
Gestión/Toma de decisiones:
Esta es una parte importante que permite poseer competencia no sólo en las decisiones de la medicina individual, sino también en las decisiones corporativas de salud y en las decisiones macro de salud para el país.
Al graduarse, el Médico General está en capacidad de :
Aplicar y practicar el buen juicio clínico
Contar con amplios conocimientos básicos
Tener actitudes profesionales y de comportamiento
Poseer habilidades para el desarrollo de las relaciones interpersonales con el paciente, la familia y los colegas.
Excelentes cualidades humanísticas, morales y éticas.
Contar con habilidad diagnóstica, así como para la realización y utilización racional de los procedimientos.
Habilidad para reunir datos a través de una entrevista médica organizada y de la realización de un examen físico completo (Historia Clínica).
El uso apropiado (costo/efectivo) de los recursos diagnósticos y terapéuticos, con un adecuado ordenamiento lógico durante el cuidado médico.
Nuestras universidades autónomas y algunas experimentales han comprendido que el papel de la medicina y el concepto de la salud no son principios inamovibles, sino que están sujetos a los cambios de una sociedad dinámica en continua renovación. Cambios que implican un reto y desafíos de cambio permanente que nuestras facultades de medicina hasta los momentos han asumido. Nos sentimos muy orgullosos de nuestros egresados que han demostrado, muy contrario al discurso oficial y a lo largo del tiempo, ser profesionales altamente calificados en cualquier parte del mundo, que actúan con humanidad, ética profesionalismo y honestidad desde el comienzo de su carrera cuando están cumpliendo el Artículo 8 de la Ley del Ejercicio de la Medicina.
Todo ello es producto de una educación médica de excelencia, que nuestras universidades han sabido inculcar a muchas generaciones de egresados.
El país en estos momentos atraviesa por situaciones difíciles y coyunturales, de las cuales no escapan las universidades y mucho menos el sector salud, situaciones de transformación, muchas de ellas impuestas por el gobierno que estemos o no de acuerdo, debemos enfrentar y ante lo cual van a tener éxito las instituciones con capacidades de ser más eficientes, que tengan más facilidad para adaptarse al entorno cambiante, debatir con amplitud y tolerancia y crear estrategias para evitar el deterioro, afianzando su liderazgo en medio de los tantos retos presentes y del futuro.
Si bien, las actividades docentes de la carrera del MIC comenzaron hace 5 años, el programa completo de la carrera ha sufrido modificaciones y los dos últimos años del programa docente no estaban cuidadosamente diseñados.
La primera cohorte que debía iniciar actividades clínicas mediante pasantías docentes en los hospitales en el año 2009 en el 4 año, se vio retrasada hasta junio de 2010 por defectos de programación.
Fue así que el Presidente de la República, el día 31 de Enero del 2010, anunció la decisión de incorporar más de 8.900 alumnos de la carrera de MIC en los hospitales públicos a partir del mes de Junio del 2010, esto generó una situación por demás difícil, ya que fue una decisión improvisada en lo académico que podía comprometer seriamente la asistencia de los pacientes y las actividades docentes que realizan las universidades autónomas en estos espacios hospitalarios. La instrucción fue impartida como una orden política, una más, dirigida a minimizar e intentar desplazar la formación médica formal Venezolana, y a consolidar el Proyecto Médico Cubano, de alto contenido ideológico, sin importar las graves consecuencias que esto tuviera sobre el desempeño docente asistencial, la calidad del ejercicio profesional y la salud de la población.
Las objeciones técnicas y las consecuencias prácticas de esta decisión fueron advertidas por un conjunto de educadores médicos de dilatada trayectoria académica el 18 de junio de 2010. (Anexo No 2).(8) y por la Federación Médica venezolana el 19 de junio de 2010. (9) Autoridades universitarias como el decano de la Facultad de Medicina de la UCV y presidente de AVEFAM han manifestado su preocupación y a la vez han reiterado a las autoridades gubernamentales la disposición de colaborar en la formación de los estudiantes de pregrado siempre que se reconozca la Autonomía Universitaria y “se reconozca nuestra experiencia como educadores médicos” (10), condiciones ambas que están lejos de haberse cumplido. (Declaraciones del Decano Emigdio Balda, El Universal 26 de junio de 2010)
Como ejemplo, la decisión del gobierno no tomó en cuenta: que el grave déficit de personal profesional asistencial y docente calificado en los hospitales se acentuaría; grandes carencias de todo tipo en los 181 hospitales escogidos, no garantizaban la asistencia y las condiciones mínimas para impartir docencia clínica; tal situación provocaría un verdadero caos, donde los más afectados, con toda seguridad, serían los pacientes y donde el desempeño educacional del estudiante sería difícil y en muchos casos imposible de realizar con las graves consecuencias que de ello se derivaría. Las actividades de docencia directa y supervisión serían transferidas a los estudiantes de postgrado y a los médicos asistenciales cuando estas no son las funciones de este personal.
Tales condiciones obligaban a una cuidadosa revisión y planificación del plan de pasantías hospitalarias y de este modo tratar de evitar la iatrogenia que sobre los pacientes pudiera producir esta práctica docente, masiva y simultánea que culminará para la primera cohorte en diciembre de 2010. Sin embargo, no se hizo consulta alguna a las universidades con experiencia en la organización, planificación y realización de Internados Rotatorios de Pre-grado.
Algunos docentes han expresado opiniones técnicas muy respetables sobre la implementación de esta nueva carrera médica, por ejemplo la Dra. Lourdes Calderón de Cabrera, profesora Titular de la ULA Directora de la Comisión de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la ULA: (11), “esta situación, creemos debe ser vista desde una perspectiva diacrónica, para mirar el futuro sin perder el pasado y poder redefinir muchas de sus tareas sustantivas, en especial aquellas que se relacionan con las necesidades en materia de modelos educativos y situación actual del país”.
“En este sentido planteamos el devenir de la educación médica en Venezuela, con una visión de futuro y si los propósitos son diferentes a los planteados en el pénsum que deben cumplir nuestros estudiantes estamos dispuestos a discutir y llegar a acuerdos para la formación de los estudiante de MIC”.
“A mi juicio veo con preocupación el hecho que la formación de un Médico Integral Comunitario el proceso de enseñanza aprendizaje está soportado en las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) en formato CD-ROM (guías y materiales didácticas, libros, software educativos) y DVD (videoconferencias orientadoras). El Plan Nacional Formativo del MIC (PNFMIC) concreta un nuevo paradigma formativo, en la Educación Médica, expresión de una Universidad extramuros y con formas organizativas de la enseñanza novedosas, y en este sentido rompe los esquemas tradicionales”.
La disciplina Morfofisiología Humana que contiene los fundamentos científicos de la estructura y función del organismo humano en su interrelación dialéctica con el medio que lo rodea y durante las diferentes etapas del ciclo vital, está constituida por cuatro asignaturas denominadas: Morfofisiología Humana I, II, III y IV.
Las tres primeras las reciben en el primer año de la carrera y la IV en el segundo año.
El estudio de los contenidos que se imparten en esta asignatura lo realizan en textos básicos, complementarios y de consulta de las asignaturas particulares que
conforman la Morfofisiología ya que no disponen de un texto integrado a estos efectos.
En tal sentido el objeto de estudio de la Medicina y por tanto de la Anatomía es el ser humano, en su total dimensión, luego, es un objeto real y tangible. La realidad virtual es tangible, pero es una simulación, por lo que si se sustituye al ser humano vivo, o al cadáver y sus estructuras por elementos virtuales, se estaría condicionando a un estudio indirecto del cuerpo humano, ya que existe una ¨interfase¨ creada de manera artificial; se estaría contribuyendo consciente o inconscientemente a la deshumanización de la Medicina; primero el aparato luego el ser humano, cuando sabemos que en Medicina debe ser primero el ser humano, luego todo lo demás. Quiero citar textualmente lo que escribió el Profesor Alejandro Zambrano Ferre en su publicación Aspectos Éticos sobre el uso de la realidad virtual.
“El entrenamiento con máquinas debe ser un complemento para el Estudiante de Medicina, debe ser como un pizarrón más, como un libro más, un medio y no un fin. Los profesores deben tener claro que no se deben confundir los medios con los fines y conversarlo con los estudiantes reiteradamente, ya que de ese error se pueden derivar otros bastante graves como la deshumanización de la Medina. La manipulación de un cuerpo humano real, vivo, o cadáver en la mayoría de los casos, no tiene sustitución posible.
Tiene herramientas complementarias como:
Modelados, atlas, películas, fotografías, realidad virtual etc. Pero la reflexión que hace el estudiante en las horas de disección, sobre la vida y la muerte, la salud y la enfermedad, sobre la persona o el cadáver en que está trabajando, son preguntas que no se pueden formular con programas de imágenes multiplanares o tridimensionales.
Es cierto que el ordenador como instrumento de apoyo es altamente motivante, pero, ¿lo será más que explorar con las propias manos las vísceras de un cadáver.
“La realidad virtual utilizada como única herramienta docente, podría traer otra consecuencia negativa, como es la ausencia del trabajo en equipo, que es fundamental en el ejercicio médico. Tal situación se presenta debido a que la realidad virtual es asocial, el sujeto manipula un ordenador y sólo él trabaja los aspectos de su interés, no hay intercambio ni comunicación directa de sus experiencias con otro compañero o con el profesor.”
“Por último y con el temor a la equivocación, pareciera que ambas medicinas observan el mismo cuerpo, pero descubren diferentes realidades”.
“No se hasta que punto el nuevo paradigma formativo empleado con los estudiantes del MIC, sea un éxito cuando los propios estudiantes son los que construyen sus guías didácticas. Ojala todo esto no se trate de un fraude y sea la población quien en resumidas cuentas paguen estos ensayos y errores”.
“Sí un estudiante de MIC quisiera realizar equivalencias para cambiar su formación a Médico Cirujano no podría ya que el Plan de Estudios no lo permite. En la Facultad de Medicina de a ULA ya existe un caso donde el estudiante del MIC solicitó se le ubicara en la carrera de Medicina, el estudiante estaba realizando cuarto año, al hacer la equivalencia con mucho esfuerzo porque no hay elementos suficientes para sustentar estas equivalencias, se ubicó finalmente al estudiante en segundo año y el propio estudiante confesó no tener herramientas básicas para continuar con el segundo año”. (11)
Por el momento, citaremos algunas de las fallas reconocidas en forma difusa e imprecisa por los diseñadores de la carrera de MIC en Venezuela (2):
“No todo el profesorado logró una integración adecuada del contenido de las diversas asignaturas, como se propone en las pautas curriculares”. (Se refiere a la enseñanza integrada de materias como Morfofisiología). Nos preguntamos ¿si los profesores no pudieron integrar adecuadamente los contenidos de esta asignatura que habrá sucedido con los estudiantes?
“La selección de los estudiantes y la calidad y el rigor del curso pre-médico siguen siendo desiguales y, por ende, problemáticos”. Esta afirmación tampoco sustentada por cifras es preocupante. ¿Significa que los alumnos son seleccionados mediante mecanismos diversos y disímiles?¿Qué decir de un rigor académico variable del Curso Pre médico?
“El potencial de las oportunidades de aprendizaje comunitarias y basadas en el servicio no fue logrado en su totalidad. Además, no se hizo un uso suficiente del equipo de diagnóstico en las Instituciones del Área de Salud Integral Comunitaria”. ¿Cuáles fueron las oportunidades de aprendizaje comunitarias basadas en el servicio que no fueron logradas en su totalidad? ¿El no haber hecho uso suficiente de equipo de diagnóstico en las Instituciones en el área de salud integral comunitaria indica que los alumnos no alcanzaron las destrezas y habilidades clínicas correspondientes por no haber realizado suficientes sesiones de práctica?
Muchas otras preguntas pueden hacerse y deberán hacerse una vez que pueda realizarse una evaluación externa e independiente del Programa Nacional de la Carrera de Medicina Integral Comunitaria. Evaluación donde puedan participar los especialistas venezolanos en educación médica de otras universidades nacionales. |
