Manejo de los Recursos Naturales en las Cuencas de los Ríos Pastaza y Morona.C omponente Social-SALUD
 
PROYECTO: MANEJO DE LOS RECURSOS NATURALES EN LAS CUENCAS DE LOS RÍOS
PASTAZA Y MORONA – PERÚ
Componente: Soporte Social-Salud
Alfonso Nino Guerrero
Consultor
INDICE
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No de Pagina
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I
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Introducción
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3
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II
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Contexto Nacional
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5
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III
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Contexto de la Región Loreto
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3.1
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Información General de la Región
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3.2
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Situación de Salud de la Región Loreto
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IV
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Situación de la Zona de Intervención
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4.1
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Información General del Ámbito de Intervención
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4.2
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Situación de Salud de la Zona de Intervención
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4.3
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Características de la Oferta sanitaria
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4.4
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Análisis cualitativo del Ámbito de Intervención
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V
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Implementación del Proyecto
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5.1
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Contenido del Proyecto
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5.2
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Beneficiarios y Población Meta del Proyecto
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5.3
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Duración y Recursos Financieros a Disposición.
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VI
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Intervención
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6.1
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Proceso de Planificación
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6.2
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Misión de Identificación de la Problemática Local
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6.3
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Marco Lógico
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6.4
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Plan de Intervención 2006
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VII
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Justificación para la ejecución del Proyecto de Salud
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VIII
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Estrategias de Intervención
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IX
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Condiciones para el éxito del Proyecto
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X
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Administración de los Recursos Económicos
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XI
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Presupuesto
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XII
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Sistema de Monitoreo y Evaluación.
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60
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Anexos
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62
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I. INTRODUCCIÓN
El Proyecto “Manejo de los Recursos Naturales en las Cuencas de los ríos Pastaza y Morona” busca impulsar el desarrollo productivo y social de la región fronteriza de Loreto(Pastaza y Morona), en armonía con el medio ambiente, a fin de equilibrar su nivel de desarrollo e integración con el resto del territorio nacional.
El aporte central del proyecto está orientado a promover en la región Pastaza Morona la conservación de la biodiversidad y del medio ambiente, fortalecer la identidad cultural de las comunidades nativas que la habitan y complementariamente el mejoramiento de la situación socioeconómica de las comunidades que viven en la zona buscando contribuir con diferentes mecanismos de intervención a elevar el nivel de vida de las comunidades nativas.
El marco conceptual bajo el cual el proyecto intenta intervenir esta explicado por: “La existencia de una relación sistémica entre los recursos naturales y la población que los maneja, en el entendido de que la atención no está centrada exclusivamente en el ambiente físico o la cultura en su totalidad, sino en los procesos interactivos entre ambos y los resultados de las respuestas de los individuos en sociedad y en su medio ambiente”1. Estas interacciones incluyen el conocimiento y practicas ambientales, la estructura social que condiciona las posibilidades de actuar en su medio ambiente, el papel de las experiencias previas que sitúa un antecedente situacional y sobre el cual el proyecto debe proponer intervenciones en el campo social que tomen en cuenta el contexto demográfico, nutricional y epidemiológico mediatizado por la relación intercultural y política de los actores locales, regionales y nacionales.
La Región del Morona y Pastaza, es una área de pluralidad étnica y cultural en donde, gran parte de la población tiene lenguas nativas propias pero, no solo se trata del lenguaje si no pensamientos, ideas y la acción que la cultura determina. En el ámbito sanitario esta pluralidad cultural se manifiesta en múltiples concepciones del proceso salud-enfermedad y en la coexistencia de múltiples sistemas médicos2 (indígena, popular y occidental): ellos representan recursos a los cuales la población recurre en forma paralela y complementaria para resolver los problemas de salud-enfermedad.
Existe además, una percepción de baja calidad de los servicios públicos de salud y educación por parte de la población indígena y una resistencia al uso del sistema que se afianza en una tradición de rechazo y desconfianza hacia todos los servicios del estado (educación, justicia, salud etc.).Imposible sostener los altos costos de las prestaciones médicas; por otra parte la lejanía de los centros de salud genera una enorme dificultad de poder acceder a los servicios, en condiciones que sean útiles a reestablecer la salud de la persona.
Medico y paciente no solamente hablan dos idiomas distintos sino que manifiestan visiones del mundo que se contraponen sin encontrar ningún punto de contacto intercultural. Esta incomprensión se acrecienta en el momento en que el medico y el equipo de salud manifiestan dudas y minimización del funcionamiento de la medicina tradicional y de sus agentes que en el contexto sociocultural de las comunidades rurales gozan de un alto prestigio entre la población. Esta contradicción es parte del constante fracaso de los programas de salud que se implementan en las áreas rurales y andinas.
Dadas las características socio sanitarias de la zona de intervención, el énfasis del proyecto estará orientado a contribuir a la lucha contra la pobreza impulsada por el Estado peruano en esta zona que es de las más desatendidas del País abordando aspectos como: la atención de salud integral desde la misma comunidad, impulso y fortalecimiento de articulación entre las redes sanitarias con las redes sociales, donde el eje será una plataforma social amplia de participación de sectores públicos y privados y la sociedad civil como soporte central para generar nuevas actitudes y comportamientos en las personas e instituciones que permitan lograr los resultados esperados.
El conocimiento de la situación sanitaria actual del ámbito de intervención del proyecto bajo la modalidad de Línea de Base está orientada a proporcionar la información necesaria sobre características de la oferta y la demanda de salud para definir, precisar y optimizar la intervención del componente Soporte Social para articularla con los elementos conceptuales y operativos que guíen la intervención del proyecto y realizar una adecuada asignación de recursos económicos previstos.
En el capitulo I al III se da una información sobre el contexto nacional y de la zona de intervención a nivel regional en el campo social y de salud , en el capitulo IV se aborda las características generarles y específicas de la zona de intervención, en el capítulo y VI se describe la propuesta técnica de intervención que va desde el marco conceptual ,el marco lógico y el plan de intervención par el primer año en el capitulo VII se presenta la justificación para la ejecución del programa y finalmente del capitulo X al XII se presenta la propuesta de administración de los recursos el presupuesto y el sistema de monitoreo y evaluación.
“En este mundo abundan los informes sobre la pobreza, es el problema más estudiado, nos compadecemos de ella y cada año están a la vista incontables estadísticas de las instituciones internacionales. Sin embargo,....., lo que no vemos son las luces, los espacios donde podamos levantar la dignidad de la gente para darle esperanza de vida”.3
II. CONTEXTO NACIONAL
SOCIO-ECONÓMICO Y POLÍTICO DEL NIVEL NACIONAL: Constitucionalmente el Gobierno Peruano se define como unitario, representativo y descentralizado que administra al estado en tres niveles Nacional, Regional y Local, desde hace tres años se implementa un proceso de descentralización con avances limitados y poco consistentes. Si bien, los avances del País en el campo macroeconómico son notables, hay controversia respecto a si este crecimiento económico ha generado desarrollo. En 2002 la economía del Perú fue la que registró un mayor índice de crecimiento en la región con una tasa de crecimiento del Producto Interno Bruto de alrededor de un 4,5%, según la Comisión Económica para América latina(CEPAL)4. Sin embargo, el desempleo es todavía muy elevado y las estrategias para la reducción de la pobreza no han producido resultados importantes 5.
Según información del INEI, la pobreza en el Perú se redujo de 54,3% a 51,6% entre el 2001 y el 2004, una reducción de 2,7 puntos porcentuales6,7. La disminución se ha dado tanto en el ámbito urbano como en el rural en el primer caso la pobreza pasó de 50,0% en el 2001 a 43,3% en el 2004, mientras que, en el ámbito rural pasó de 77,1% a 72,5%.
La situación de pobreza en Lima y Callao se incrementó de 31,8% en el 2001 a 36,6% en el 2004, dato probablemente relacionado con la migración proveniente del interior del país en busca de mejores oportunidades. En contraste con el interior del país hubo una disminución de la pobreza 5,6 puntos porcentuales en el mismo período y llegó a 57,7% en el 2004, según esta fuente Loreto tuvo una disminución de (-8,9 pp). El resto de departamentos (excluyendo Lima), no muestra cambios estadísticamente significativos en el período de comparación.8
A pesar de la mejora en las cifras de pobreza en el Perú, aún más de la mitad de la población es pobre, situación que se refleja en la marcada diferencia de los ingresos entre niveles socioeconómicos: en promedio, el 10% más rico recibe cerca de 12 veces el ingreso del 50% más pobre, estructura que se ha mantenido en los últimos años9.
Dos datos recientes sobre la pobreza y el empleo iluminan mejor la problemática social. en el país, el primero es la revelación de que la dimensión de la pobreza en el Perú es mucho mayor que el 54%, cifra oficial, pues estudios muestran que existe mucha fluctuación alrededor de la línea de pobreza, en razón de lo cual más del 70% de la población ha estado por debajo de ella en el último año. El segundo es la revelación de que la situación del empleo es también muy cambiante, teniendo sólo el 39,7% empleo todo el año mientras el 41,3% de las personas cambian de status laboral a lo largo de un año, pasando una y otra vez del empleo a la inactividad.
Los diferentes mapas de pobreza elaborados los últimos años evidencian que la población más pobre se concentra en las regiones y provincias predominantemente rurales de la sierra y selva del país. La brecha distributiva no ha mejorado lo cual se expresa en el desarrollo social del país que ha tenido un ritmo signado por la inequidad y la exclusión de grupos poblacionales a acceder a servicios y beneficios del estado y de los gobiernos. Uno de los grupos sociales excluidos fueron y son las comunidades que viven en la zona rural de sierra y selva, con características sociodemográficas como: pobreza, dificultad en el acceso a servicios básicos de educación y salud y la no inserción en corredores económicos de la zona.
LA SALUD A NIVEL NACIONAL: Durante muchos años, el país ha tratado de encontrar un norte que oriente su desarrollo integral. Los intentos parecen haber sido una frustrante serie de propuestas que fracasaron una tras otra por diversas razones; entre ellas el diseño de modelos sanitarios lejanos de la realidad , que no tomaron en cuenta los aportes de los distintos actores sociales, marginando a la sociedad de participar de forma más activa y protagónica en la solución de sus propios problemas y que antepusieron el bien personal o grupal al bien de todos10. El resultado final ha sido el incremento de la exclusión social y de la brecha sanitaria para los más pobres y la decepción y desesperanza de los trabajadores de salud y de la población de tener un cambio real.
En el Perú hoy existe una combinación caracterizada por grandes problemas de salud y escasa asignación de recursos a la salud, lo que implica un alto nivel de tolerancia social, cultural y política a la discapacidad y a la morbi-mortalidad evitable, existe una gran “carga de morbilidad” que soporta nuestra población. Una sociedad que no asigna un presupuesto importante a la salud en el fondo devalúa la vida porque tolera como normal un nivel de muertes y enfermedades evitables. El Perú destina a salud sólo el 4,5% de su PBI y el promedio para América Latina es de 7,67% del PBI. Los países latinoamericanos con similares PBI per cápita, tienen un gasto per cápita en salud de US 177 dólares por habitante y el Perú lo tiene de alrededor de 100 dólares11.
El presupuesto anual en salud se estima en alrededor de US $ 2,523 millones,cantidad significativa para un país con las restricciones económicas como el Perú.12 Sin embargo solo un 23% corresponde al gasto público, lo que equivale a un 2.8% del PBI. El mayor gasto esta dado por los hogares con el 39%.13 Este llamado “gasto de bolsillo” aparte de ser poco racional y efectivo, casi un 50% de este gasto va en compra directa en farmacias, es la forma mas regresiva de financiamiento en salud.
El MINSA que debería en esencia atender a los mas pobres, sin embargo tiene un alto nivel de filtración. Según un estudio del Proyecto 2000 con base en la ENNIV 1997 encontró en consulta externa un 96% de filtración en centros y puestos de salud y de 95% en hospitales cuando la población objetivo fue pobre extrema.14 Es decir se califico como pobre a alguien que no es pobre. Ese mismo estudio encontró en la consulta externa de los hospitales una subcobertura de 87%. En el 2000, un 22.4% de asegurados de ESSALUD, un 23% perteneciente a ESSALUD y un seguro privado, un 25.5% de los que tenía seguro privado, y un 14.6% perteneciente a las Fuerzas Armadas o Policiales se atendieron en establecimientos del MINSA.15
Durante décadas el Estado a través del MINSA ha pretendido con diferentes estrategias llegar a los mas pobres, sin embargo pese a haberse triplicado el numero de establecimientos y recursos humanos, una cuarta parte de la población, los mas pobres y necesitados no logran satisfacer sus demandas de salud, y si logran acceder a los servicios de salud, no tienen los medios para financiar su tratamiento, o invierten todo lo que tiene, afectando seriamente la economía de su hogar.16
Como parte de abordar los principales problemas de salud y del sector, el Ministerio de Salud propone al país Lineamientos de Política para orientar la intervención período 2002 – 2012 que son los siguientes:
1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
2.Atención integral mediante la extensión y universalización del aseguramiento en salud
3. Política de gestión y desarrollo de los recursos humanos con respeto y dignidad
4.Creación del sistema nacional coordinado y descentralizado de salud (SNCDS).
5. Adecuación del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial
6. Nuevo modelo de atención integral de salud
7. Suministro y uso racional de medicamentos
8. Financiamiento interno y externo orientado a los sectores más pobres
9. Democratización de la salud
En el año 2002 se promulgó la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) cuya finalidad es coordinar, bajo la rectoría del MINSA, el proceso de aplicación de la política nacional de salud a través del Consejo Nacional de Salud, con representantes de instituciones de los sectores salud, ambiente, municipalidades, universidades y sociedad civil, y de los Consejos Regionales de Salud (CRS) y los Consejos Provinciales de salud ,con funciones de órganos consultivos de los órganos de Gobierno Regionales a cargo de la Gerencia de Desarrollo Social .
En el campo sanitario existen problemas para garantizar la continuidad de la atención, especialmente en las zonas de difícil acceso de la sierra y selva para lo cual será necesario implementar modelos de atención que considere las características de la demanda de la cultura de la población, corredores económicos, flujos poblacionales y oferta actualmente existente e inexistente para facilitar la accesibilidad en zonas geográficas con difícil acceso. Si bien se ha priorizado la promoción de la salud, la inversión en sus actividades es limitada ,algo similar sucede con la prevención de enfermedades, el abordaje a través de la estrategia nacional no ha sido suficiente, los casos de malaria se han incrementado en la zona de Selva, el Dengue ya afecta zona periurbanas de Lima, la tasa de Tuberculosis según el informe de Paul Hunt17 es la mas alta de América Latina, a pesar de esto la asignación de recursos se hace en base a presupuestos histórico por lo que algunos montos son inadecuados o insuficientes para los rubros que se pretende cubrir, a esto se suma la inflexibilidad en la asignación de las partidas que no permite una optimización del uso del presupuesto18, Se hace notoria la fragmentación de las intervenciones en salud por la superposición de los antiguos programas verticales y la intervención de programas por etapa de vida propuestas en el MAIS, las Estrategias nacionales y las prioridades de cada Región lo cual genera dispersión, duplicidad y confusión, todo lo cual contribuye a la ineficiencia.
La población indígena de la sierra y de la selva, cuya lengua materna no es el castellano, presenta indicadores sociales negativos debido a barreras económicas, geográficas y culturales que le impiden acceder a los servicios. Las mujeres rurales indígenas padecen el mayor déficit de acceso a servicios de salud preventiva, principalmente debido a barreras culturales, en la atención prenatal y el parto, programas desnutrición y de educación para la salud
Algunos de los factores evidenciados que restringen el acceso a los servicios de salud son: la dispersión geográfica, los costos del traslado, desconfianza respecto a la atención, limitada capacidad resolutiva, y patrones culturales no compatibles con los de la comunidad.19
Lo que se necesita es una gran Reforma Sanitaria que termine con la fragmentación institucional existente y que a través del un aseguramiento universal permita el acceso de toda la población a un sistema de salud orientado en especial a la prevención de enfermedades y a la recuperación de la salud, articulando la protección colectiva e individual y el esfuerzo complementario de actores públicos y privados para el logro de una salud integral con justicia social, equidad, calidad y eficiencia.
III. CONTEXTO REGIONAL DE LORETO
3.1 Información General:
La Región Loreto ubicada en el extremo nororiental del territorio peruano, tiene una superficie de 368,851 Km2 que representa el 28% del territorio nacional, con una población de 943,807 habitantes20 una zona de gran extensión y poca densidad poblacional. Su clima tropical cálido, húmedo y lluvioso, en el territorio su pluriculturalidad son generadoras de factores positivos para el desarrollo pero también son factores tendientes a generar riesgos en el campo de la salud, principalmente el campo de las enfermedades transmisibles
Numerosos ríos atraviesan el ámbito, el 32% de los ríos más importantes del país se encuentran en la región Loreto y se han convertido en el principal vía de transporte de la región. La erosión en las riberas es un fenómeno generalizado y en algunos sectores alcanza gran intensidad. El Lago Rimachi, situado al margen derecho del río Pastaza, es el segundo lago en extensión después del lago Titicaca.
3.1.1 Estructura Poblacional: La estructura poblacional de la Región Loreto muestra Pirámides Poblacionales con una estructura eminentemente joven, estable en el tiempo, sin embargo para el año 2003, con la estimación que realiza el INEI, muestra una disminución de la amplitud de la base, lo cual implica una reducción de la población infantil, la proyección del INEI para el 2010 muestra una mayor disminución de la población infantil con un incremento de la población joven y joven adulta. A lo largo del tiempo, la población de la Región Loreto ha representado entre el 3 al 4% de la población total de país21.
Las principales ciudades en Loreto: Iquitos (275,000 hab.) y Yurimaguas (42,000 hab.) se han convertido en ciudades de referencia para el comercio y los servicios públicos Los flujos migratorios se dan principalmente hacia Colombia y Brasil en el campo internacional, internamente la zona de Alto Amazonas (Yurimaguas) representa el nexo migracional hacia y desde la costa del país a través de la carretera Chiclayo- Tarapoto (San Martín), así como de las más de 500 localidades que concentra la provincia en las cuencas del Marañon y Huallaga.
En Loreto, la población urbana representa en promedio el 58%, en tanto que la rural el 42%; al interior existen diferencias que van a determinar mayor o menor riesgo de enfermar, así como la oportunidad de conseguir acceso a los servicios de salud.
El 51% de la población total son varones y el 49% mujeres. Las mujeres en edad fértil representan el 22% de la población total y el 45% de todas las mujeres. El número promedio de habitantes por hogar es de 5.7 para Loreto, mientras que para el país es de 4.5.
3.1.2Tasas demográficas: La natalidad ha disminuido en Loreto en menor proporción que el nivel nacional, sin modificaciones entre los años 2000 y 2002, este comportamiento es similar a lo ocurrido a nivel Perú.
La tasa bruta de mortalidad ha disminuido progresivamente siendo la tasa nacional de 6.2 y para Loreto de 6.5 por mil habitantes. La tasa de mortalidad Infantil (TMI) ha disminuido tanto en Loreto como a nivel nacional de 93.5 y 91.8 x 1000 NV en 1981, hasta 49.8 y 43 x 1000 NV respectivamente en 1996. En el año 2002 la TMI tiene un incremento a nivel nacional a 53 x 1000NV y la TMI en la Región Loreto fue de 50 x1000 NV.
Asimismo la fecundidad ha experimentado importantes cambios en el departamento de Loreto, la tasa global de fecundidad tiende a la disminución, mientras que la fecundidad en adolescentes presenta una proporción “peligrosamente” alta con relación al resto del país. En Loreto un poco más de la cuarta parte de adolescentes entre 15 a 19 años ya son madres, y la tercera parte de ellas tuvo alguna vez un embarazo, valores muy por encima del promedio del país, incluso de la región natural selva22.
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