Medicina Legal






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Lesiones de armas de fuego con proyectiles múltiples

Escopetas, pistolones y otras armas similares características cargan cartuchos que contienen municiones múltiples (perdigones)

Luego de una cierta distancia comienzan a separarse continuado el recorrido en progresiva divergencia.

  • Disparos a Corta distancia: el cartucho puede penetrar en la piel actuando como un proyectil único. Los perdigones “hacen bala”, se mantienen agrupados hasta distancias de entre 0,5 a 1 m. los bordes del orificio de entrada son irregulares o festoneados.

  • Cuando la distancia es mayor: los perdigones se separan formando la denominada “rosa de dispersión”, cuya superficie aumenta a medida que los perdigones se alejan de la boca de fuego. Cada perdigón actúa por separado como un proyectil único.

_______________________
Consideraciones prácticas

En la historia clínica de un lesionado por proyectil de arma de fuego debe constar ineludiblemente la intervención policial.

Se debe colocar de forma descriptiva la topografía cutánea de los orificios sin hacer consideración sobre si se trata de entrada o salida, si debe hacerse la descripción de un presunto ahumamiento como así también si se ha suturado el orificio o si se ha hecho una incisión quirúrgica sobre el mismo.

Todo proyectil extraído en un acto operatorio debe ser entregado a la autoridad policial, haciendo constancia de ello en acta, en la historia clínica o en el parte quirúrgico, debe ser firmado por el personal policial interviniente y por el médico.
Informe médico-legal en caso de lesión por arma de fuego

  • Distancia de disparo

  • Incidencia del proyectil

  • Trayecto

  • Posición de la víctima al recibir el disparo.

  • Grado de supervivencia y capacidad de movimiento.

  • Orden sucesivo de las lesiones

  • La diferencia entre lesiones vitales y postmortem.



Quemaduras
La superficie quemada es más importante que la profundidad en el pronóstico de gravedad de una quemadura. La quemadura que cubre el 45% o más de la superficie corporal el pronóstico es fatal. (este % se reduce al 20% en quemaduras tipo AB o profundas.

Regla de los 9:

  • 9% para la cabeza

  • 18% parte anterior del tronco

  • 18% parte posterior del tronco

  • 9% cada miembro superior

  • 18% cada miembro inferior

  • 1% región genital


Según profundidad:

  • A: congestión y enrojecimiento de la piel por Vasodilatación

  • AB: flictenas

  • B: escaras

  • C: Carbonización


Calor

Desde el punto de vista medicolegal, una quemadura también resulta grave por la “localización” ya que las secuelas cicatrizales de una quemadura en el rostro, pliegues articulares o zona genital ocasional lesiones GRAVES o GRAVÍSIMAS.
Quemaduras de 1er grado: eritema, por vasodilatación, prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas. Hay hiperalgesia, es color rojiza.
Quemaduras de 2do grado: vesículas o ampollas por acumulación de líquido que no sobrepasa la capa basal, rodeadas de intensa vasodilatación y edema perilesional. Hay hipoalgesia y el color es blanco-rosada
Quemaduras de 3er grado: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis y la dermis por lo que la lesión adopta el aspecto de escara. Hay analgesia y el color es blanco pálido o negruzca.
Carbonización: la muerte se produce por acción directa de la llama sobre el cuerpo. En el examen externo el cuerpo muestra color negruzco, aspecto seco y acartonado.

A nivel del rostro los surcos se borran, en especial el nasogeniano, lo que provoca la típica expresión con cara abierta (cara de tortuga) y presidencia de piezas dentarias.

Por acción del calor los músculos se retraen a predominio flexor (actitud de esgrimista o boxeador). A nivel de los miembros se producen desarticulaciones y amputaciones espontáneas. También puede haber estallido de las cavidades torácica y abdominal como así también del cráneo. Los músculos y las vísceras adquieren el aspecto de carne cocida
¿¿Muerte en el foco del incendio o carbonización postmortem??

En caso que una persona estaba viva en el momento del incendio, durante los movimientos respiratorios se produce el depósito de negro de humo en la boca, fosas nasales, lengua, laringe y tráquea (quedan negruzcas!) à Signo de Montalti

Al examen microscópico el tejido pulmonar muestra partículas de negro de humo en las luces.

Laboratorio: en el estudio espectrocópico de la sangre/fragmento de músculo del cadáver se detecta la presencia de carboxihemoglobina

Frío

Las lesiones pueden afectar de forma:

- Directa: daño celular por la cristalización del agua intracelular

- Indirecta: Hay afectación de la microcirculación por la vasoconstricción seguida de la parálisis del control vascular à Tumefacción de los tejidos (aspecto edematoso). Si persiste el frío, el incremento de la viscosidad sanguínea junto a los otros factores, produce “Heladuras”: Eritema, flictenas y necrosis con úlceras. Se observan en regiones topográficas más expuestas
Cuando se afecta totalmente la estructura orgánica y supera la capacidad de adaptación de los mecanismos termorreguladores se produce la Hipotermia (incompatible con la vida con temperaturas < 31ºC). Hay marcada vasoconstricción generalizada con palidez, parestesias taquicardia e hipotensión. Si la baja temp persiste, sobreviene una fase de vasodilatación que se acompaña con somnolencia y enlentecimiento de los procesos metabólicos seguido de coma y muerte.
Electricidad
Radiaciones

Pueden deberse a uso profesional (radiólogos), a errores terapéuticos (en tratamientos radiantes), en caso de accidentes (centrales nucleares), o por uso militar (artefactos explosivos).

Radiodermitis:

  • 1er grado: depilación y congestión eritematosa. Si se profundiza hay prurito y edema, la depilación se torna definitiva.

  • 2do grado: eritematoampollosa, cuando cicatriza deja una piel blanquecina y frágil.

  • 3er grado: aparece necrosis “úlcera de Roentgen”, la escara primero es blanca, luego se torna oscura y muy dolorosa. La cicatrización es muy lenta , blanquecina y adherida a los planos profundos


Agentes químicos
Acidos

Pueden afectar a las mucosas aún por vapores. Las lesiones cutáneas pueden provocar perforaciones y dejan cicatrices retráctiles, hipertróficas o queloidea.

Las escaras que producen son secas, y el color varía de negro al amarillo.
Alcalis

El OH se combina con las proteínas y con las grasas formando jabones (saponificación) à las escaras son blandas y untuosas, color blanquecino.
Agentes biologicos

Ej. peces

Lesiones por electricidad
Según su fuente de origen la electricidad puede ser:

  • Atmosférica: produce lesiones y la forma de muerte se denomina fulguración.

  • Industrial: produce lesiones y la forma de muerte se denomina electrocución.


Mecanismo de acción:

La corriente eléctrica será más peligrosa cuando sea mayor la intensidad y tensión y menor sea la resistencia del cuerpo.

La fuerza electromotriz o tensión eléctrica se mide en voltios (diferencia de potencial entre los 2 extremos de un conductor).


Baja tensión

hasta 120 volts

Fibrilación ventricular

Media tensión

120 a 1200 volts

Fibrilación ventricular

+

Tetanización muscular (general, respiratoria)

Alta tensión

1200 a 5000 volts

Tetanización muscular respiratoria (Asfixia) y general

+

Efecto electrotérmico

Efecto electrotérmico

Abastecimiento

5000 y 150000

Lesión de centros neurológicos

Parálisis respiratoria y circulatoria central

+

Quemaduras

Efecto electrotérmico

Megadistribución

> 150000


Intensidad

Se mide en Amperes (cantidad de electricidad que pasa por un conductor por segundo), toda corriente mayor de 100 miliAmperes es mortal.

10 – 25 miliAmperes: tetanización respiratoria.

25 – 80 miliAmperes: tetanización muscular y fibrilación ventricular.

70 miliAmperes a 4 amperes: directamente fibrilación ventricular.
Resistencia

Se mide en Ohmios (oposición del conductor al paso de la corriente) la piel actúa como barrera de resistencia (30.000 a 40.000 Ohms) cuando la piel esta mojada la resistencia baja a 500 Ohms e incluso 0 cuando el cuerpo está totalmente sumergido.

Ley de Ohm: intensidad (I) = tensión (V) / resistencia (R).
Conductividad

Se mide en siemens (facilidad del conductor para el paso de la corriente). La electricidad sigue siempre al conductor de mayor conductividad (o de menor resistencia) representada por la sangre primero y por los troncos nerviosos luego.
Efecto Joule: todo pasaje de una corriente eléctrica por un conductor genera calor (efecto electro-térmico), esto explica el porque de la quemadura eléctrica.
Causas de muerte por corriente eléctrica:

  1. fibrilación ventricular

  2. tetanización muscular general y respiratoria.

  3. lesión de centros neurológicos bulbares.

  4. efecto eléctrico térmico.


Formas de contacto:

  • Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra (ejemplo tocar un cable pelado).

  • Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre 2 conductores, (dos extremos de un cable) recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra. En el electroshock la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo pero no descarga a tierra porque el sujeto está asilado.

  • Sin contacto directo con la fuente: existe un conductor eléctrico accidental (generalmente líquido) entre la corriente y el sujeto. Otro caso es el “arco eléctrico” por el que la corriente alcanza el cuerpo sin estar en contacto con ella, por ejemplo al estar a menos de 1,5 metros de un cable con 40.000 volts o a 3.5 de uno con 100.000 se recibe la corriente por medio del “arco eléctrico” sin llegar a tocarlo.


Si un individuo toma contacto con un circuito de alta tensión, se produce una tetanización muscular brusca y violenta que lo proyecta y aleja del sitio de contacto à choque eléctrico

A la inversa, puede suceder que, ante un contacto con un circuito de media tensión (220 v) se produzca abrupta tetanización generalizada con espasmo tetánico de la mano que haga imposible desprenderse del elemento fuente o conductor à quedarse pegado
Esto se los explico por mi propia cuanta para que aprendan algo más, el “arco voltaico” es la flexión permanente e involuntaria que se produce al tocar un cable pelado por eso chiquitines si van alguna vez a probar si algo tiene electricidad háganlo con el dorso de la mano (así los patea) porque si lo tocan con la palma y tiene electricidad no los va a soltar ni mengueche.

La otra es que si tocan un cable y no están haciendo masa es decir no tocan al piso (descarga a tierra) no se van a electrocutar por más que el cable lleve 13543513210354 volts, es por eso que las palomas pelotudas pueden pararse sobre cables de alta tensión.

Lesiones por electricidad industrial

Lesiones externas

Localmente, pueden denotar tanto directa como indirectamente la puerta de entrada y pasaje de la corriente eléctrica.

  • Directamente:

    • La lesión electroespecífica. (lesión de Jellinek), es la lesión en la puerta de entrada de la corriente eléctrica. Puede no estar cuando la resistencia es 0.

Puede ser bastante evidente macroscópicamente y otras veces, en casos de escasa resistencia cutánea, ser muy pequeña y pasible de pasar inadvertida, o incluso, estar ausente en ocasionales en que la resistencia es cero

La forma, por lo general, es redondeada, ovoide, a veces, lineal (algunas veces su forma reproduce la superficie de contacto). Los bordes son bien netos; están engrosados y sobreelevados con respecto al centro de la lesión deprimido y retraído, con un aspecto umbilicado

El tamaño es muy variable, entre inaparente, por su pequeñez, hasta 1 cm o más (+quemadura)

El color oscila entre el blanquecino-grisáceo, grisáceo-amarillento.

Siempre se encuentra rodeada de un halo pálido blanquecino circundado por piel normal, o muy frecuentemente, por otro halo periférico concéntrico rojizo que resalta la blancura del primero.

Es indolora y nunca presenta edema. La superficie es seca y desprovista de costra (si existe supervivencia, puede formase algunas veces una tenue costra serohemática). Es una lesión dura y carente de humedad; la consistencia es firme y, al tacto, da la impresión de hallarse sólidamente unida a los planos subyacentes.


    • La quemadura eléctrica. Es la manifestación morfológica directa de puerta de entrada y pasaje de corriente eléctrica. Además de comprometer piel y TCS, puede afectar estructuras como los planos aponeuróticos, musculares, tej óseo, órganos internos.

Escara seca y negra, apergaminada e indurada, con límites netos dados por bordes sobreelevados regulares o anfractuosos. Tamaño variable, entre 1 cm o más. Es frecuente la observación de áreas más o menos extensas de varios cm2, o incluso, mayores. Tiene en la periferia circundante un halo pálido blanquecino rodeado de piel normal o de otro halo rosado o rojizo que resalta al primero.

En el vivo, la lesión es anestésica y no sangrante, sin flictenas, ni congestión, ni edema, ni rezumación de fluidos. El dolor se presenta en los tejidos que la rodean.


    • La metalización eléctrica. Es la manifestación morfológica directa de puerta de entrada y pasaje de corriente eléctrica de carácter microscópico. Los iones metálicos se incrustan en los tejidos. Necesita medios químicos e histoquímicos.




  • Indirectamente:

    • La salpicadura. Aparece en ocasión de la fusión del metal del elemento conductor que esparce y disemina particular metálicas incandescentes que se depositan sobre la piel y no penetran en profundidad.




    • La precipitación. Es el depósito de elementos provenientes del fundido de las cubierta del conductor o de cuerpos extraños sobre él.


Lesiones por electricidad atmosférica à Fulguración
Caso fortuito como único admisible.
Mecanismos

  • Lesiones electrodinámicas: lesión de centros neurológicos, efecto electrotérmico (quemaduras generalizadas/localizadas, puede llegar a la carbonización). También tetanización y fibrilación ventricular.

  • Lesiones electromecánicas: producidas por violentos efectos traumáticos como consecuencia de la acción contusiva de la gran masa de energía liberada por el rayo. Pueden llevar a la muerte instantánea. Shock electromecánico.




No hay lesión electroespecífica. El resto de las lesiones por entrada y pasaje de corriente eléctrica con prácticamente similares a las descritas en casos de electricidad industrial

Son quemaduras extensas en superficie, pero con muy leve profundidad. Las localmente concentradas en el sitio de ingreso tienen una profundidad importante.
Arborizaciones de Lichtenberg, son lesiones color rojo vinoso lineales o ramificadas similares a hojas de helecho, por vasoplejía termoeléctrica.
Las lesiones de entrada pueden encontrarse en cualquier región topográfica, por lo general asientan en cabeza, hombros

Las de salida, son lesiones crateriformes en plantas de los pies o en los talones.

En el cabello puede haber quemadura.

Las lesiones electromecánicas son de lo más variadas, de carácter contuso. Lo más habitual son las fracturas y también las contusiones viscerales profundas.

Lesiones por explosión – Blast Injury


  • Blast effects: son las lesiones debidas al efecto de la onda explosiva

  • Contusiones: debidas a los proyectiles del “artefacto explosivo” y por los objetos destruidos.

  • Quemaduras: por el calor de la explosión


Onda expansiva (blast) tiene dos efectos:

  • Onda positiva o de empuje: brusco desplazamiento del medio en que se produce la explosión que puede ser aire, agua o estructuras sólidas. Es de corta duración

  • Onda negativa, de succión o de arrastre. Dura más pero es menos intenso


Blast aéreo:

  • Produce lesiones en órganos con importante componente gaseoso como pulmones (blast pulmonar)y oído medio (blast auditivo)

Blast acuoso:

  • Se afecta preferentemente el tubo digestivo: lesiones ulcerosas en las asas intestinales en el borde antimesentérico.

Blast Terrestre o sólido (minas, edificios)

  • Lesiones se observan en los huesos: fracturas preferentemente en Miembros inferiores si el individuo estaba de pie y de columna vertebral si estaba sentado.




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