Medicina Legal






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C. Por agotamiento del Oxígeno Ambiental--

Confinamiento.
Signología general


  • Cianosis cérvico facial y toráxica: se da como consecuencia de la congestión a nivel del territorio de la vena cava superior. Tiene su máxima expresión en las compresiones toracoabdominales y en las ahorcaduras.




  • Congestión visceral: se produce por dificultad en la circulación venosa de retorno favorecida por la vasodilatación que genera la hipoxia y la mayor fluidez sanguinea..




  • Edema pulmonar: dada por la vasodilatación, incompetencia cardiaca y lesiones alvéolo-capilares hipóxicas.




  • Hiperfluidez hemática: se produce por la hipercapnia y aumento de la actividad fibrinolítica. Se acelera la aparición de livideces y escasa permanencia de coágulos. El período agónico es corto.




  • Sufusiones hemáticas petequiales: pequeñas extravasaciones hemáticas a nivel de las conjuntivas, piel de la cara y cuello, membranas serosas (“manchas de Tardieu”). Se producen por congestión vascular, aumento de la presión capilar e hipoxia, lo que da ruptura vascular. Su tamaño varía de puntiforme hasta formar áres confluentes.










Etiologia medicolegal

Patogenia

Lugar del hecho

Estudio del cadaver




Sofocación

Muerte violenta provocada por obstrucción de orificios respiratorios.

Homicida: utilizan las manos u otros elementos.

Accidental (posicional en ebrios, epilépticos o toxicómanos o por utilización de bolsas, almohadas, frazadas).

Suicida: puede ser de muy corta duración y no dejar ningún signo objetivable.

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

Se buscan signos de violencia, tóxicos, bolsas...

Cianosis en rostro.
Buscar lesiones periorificiales, mucosa yugal (para ver si hay lesiones dentales compresivas sobre ésta). Lesiones en el resto del cuerpo por defensa
A nivel interno en pulmón por histologia se encuentra enfisema agudo, edema intersticial, microhemorragias..




Ahorcadura

Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea el cuello y cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo actuando como elemento de tracción el propio peso del cuerpo.

Los lazos utilizados son muy variados pero todos tienen nudo que puede ser fijo o corredizo.
Modalidades de ahorcadura:

Completa: el cuerpo está totalmente suspendido sin tener ningún punto de contacto con el suelo u objeto alguno.

Incompleta: alguna parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo en el piso.
Simétrica: el nudo se encuentra en la línea media.

Asimétrica: el nudo está lateralizado.
Típica: el nudo está en la región posterior del cuello (nuca).

Atípica: el nudo puede ser submentoniano o en las regiones laterales del cuello.

Suicida (es la más frecuente).
Accidental: por juegos infantiles o en la realización de maniobras autoeróticas (pierden la conciencia, se produce ahorcadura incompleta)
Homicida Ante anulación de la resistencia de la víctima (TEC, ICC) o por linchamiento.
Judicial: utilizada en otras épocas como método de ajusticiamiento.

1) Mecanismo vascular: compresión extrínseca de las estructuras vasculares cervicales. La compresión venosa genera congestión cefálica y la arterial, hipoxia cerebral  Pérdida de la conciencia y movimientos involuntarios de tipo convulsivo.
2) Mecanismo respiratorio: El lazo origina desplazamiento de las estructuras cerviales sup  retropulsión de la base de la lengua  obstrucción VA.
3) Mecanismo reflejo: impulsos inhibitorios originados por la compresión del seno carotideo  Bradicardia – paro cardiaco.
4) Mecanismo raquídeo: en ahorcadura completa, con caída desde cierta altura  fractura-luxación cervical atloideo-axoidea con lesión bulbomedular.
Períodos de -muerte:

Hipóxico: hay cefaleas, acúfenos, escotomas, parestesias en miembros inferiores y finalmente pérdida de la conciencia.

Convulsivo: la hipoxia genera convulsiones. En este período la victima puede contusionarse contra objetos circundantes.

Final: fase última de apnea y paro cardíaco.

Se observa el tipo y mecanismo de suspensión del cadáver, elemento constrictor utilizado (el mismo debe dejarse en el cuello), muebles y objetos circundantes, elemento y vestimenta que sugieran prácticas autoeróticas.

Examen externo:

Surco de compresión: es la impronta del elemento compresivo. En la ahorcadura el surco es único, se ubica por encima del cartílago tiroides, tiene dirección oblicua ascendente a la posición del nudo, interrumpido por el nudo.

El fondo es “apergaminado”, puede haber extravasaciones, vesículas serosas. Los bordes son ligeramente sobreelevados, con aspecto equimótico escoriativo. Pueden hallarse livideces en banda por encima del surco.

Rostro: pálido si la ahorcadura fue simétrica o congestivo si fue asimétrico.

Livideces: si es completa aparecen en los miembros, y en incompleta aparece en las áreas de decúbito.
Si se prolonga mucho la suspensión se producen extravasaciones en las zonas de livideces (púrpura hipostática).

Puede haber relajación esfinteriana, tumescencia peniana y salida de líquido seminal.
Examen interno:

Se debe explorar el cráneo y luego el cuello: desgarros ligamentarios, vasculares y nerviosos (no presentes en la estrangulación).

Fracturas en el hueso hioides y en los cartílagos laríngeos.
Histopatología: se debe buscar enfisema traumático en la histopatología pulmonar.

Radiología: sirve para el diagnóstico de las fracturas o luxaciones cervicales.




Estrangulación

a lazo

Es la muerte violenta provocada por un elemento constrictor que rodea al cuello mediante la aplicación de una fuerza activa

Lo más frecuente es que sea homicida

Accidental en niños y ancianos.

Los mecanismos de producción son:


  • Vascular: hay bloqueo venoso bilateral por lo que predomina el componente congestivo a nivel cefálico.




  • Respiratorio: de mayor relevancia porque la compresión es más baja que en las ahorcaduras.




  • Reflejo.

En el lugar del hecho es importante la búsqueda de signos de violencia, elementos utilizados, etc.

Examen externo:

Marcada congestión del rostro, cianosis

Surco de compresión: suele ser múltiple, por debajo del cartílago tiroides, horizontal gralmente, rodea completamente al cuello, uniforme en todo el perímetro cervical, el fondo no presenta signos de apergaminamiento

En las adyacencias hay varias lesiones contusivas.
Examen interno:

No hay lesiones en columna cervical, ni desgarros vasculares, pero las lesiones osteocartilaginosas de la vía aérea son más frecuentes que en la ahorcadura.
Estudios complementarios: histopatología, radiología y toxicológicos.





Estrangulación

manual

Es la muerte violenta por constricción del cuello con una o ambas manos.

Constituye “a priori” una modalidad homicida.

El mecanismo principal involucrado es el respiratorio.

Secundariamente puede haber compromiso de la circulación y mecanismo inhibitorio reflejo por estimulación del seno carotideo.

En el lugar el hecho debe investigarse signos de violencia o lucha y evidencias de agresión sexual.

Examen externo:

Improntas equimóticas en la cara anterior y lateral del cuello. Estigmas ungueales (por clavar uñas sobre la piel) o excoriaciones lineales (regueros ungueales). La ausencia de lesiones sugiere la muerte por mecanismo inhibitorio.

Examen interno: las lesiones internas son iguales a la estrangulación a lazo pero de mayor magnitud. Las fracturas más frecuentes son las de hiodes y tiroides.




Compresión toracoabdominal

Es la muerte violenta provocada por compresión extrínseca del tórax o abdomen que impide la dinámica respiratoria

Lo más frecuente es que sea accidental. Aplastamiento por multitud, avalanchas, derrumbes y accidentes de tránsito.

Homicida: asociado con otras asfixias si el asesino se coloca sobre la víctima

  • Respiratorio: anoxia anóxica. Hay impedimiento del ingreso del aire.




  • Vascular: se dificulta el Retorno Venoso




Congestión y cianosis de las más intensas de las asfixias violentas  máscara equimótica de Morestin.

Lesiones traumáticas con lesiones secundarias en otros órganos como pulmón e hígado.
Al examen interno hay signología asfíctica, sufusiones hemáticas petequiales y la congestión visceral generalizada.




Crucifixión

La producción de la muerte se vincula a un estado de shock hipovolémico y neurogénico, asociado a un mecanismo asfíctico por agotamiento posicional de la musculatura diafragmática e intercostal.







Cuerpos extraños




Casi siempre es de etiología accidental. Sobre todo en niños.

  • Respiratorio (anoxia anóxica).

Interrupción del flujo más espasmo canalicular

Refleja. Desde la mucosa laríngea hay impulsos vagales

En el estudio del cadáver se constata el hallazgo del cuerpo extraño en el interior de la vía aérea (laringe lo más frecuente).







Sepultamiento


Es la muerte violenta provocada por la ocupación de la vía aérea por un elemento pulverulento o constituido por pequeñas partículas.

Puede ser accidental u homicida.

Explosiones, trabajadores, en minas...

anoxia anóxica




El estudio del cadáver revela signos asficticos, lesiones traumáticas, sustancias adheridas a la piel, cantidad y características del material que ocupa la vía aérea.




Sumersión


Es la muerte violenta producida por el ingreso de un elemento líquido en las vías respiratorias.
Puede ser:

Completa: todo el cuerpo sumergido

Incompleta: solo la cabeza o los orificios nasales o bucal se encuentran cubiertos con el medio líquido.
Primaria: cuando la muerte sobrevine rápidamente y como consecuencia de la sumersión.

Secundaria: cuando el sujeto es rescatado con vida y la muerte se produce en un segundo tiempo por las complicaciones sobrevinientes.

De agua salada o dulce.



La etiología accidental es la más frecuente, pero puede ser suicida u homicida.



Ahogado Asfixiado o sumersión verdadera o ahogado azul

Respiratorio: anoxia cerebral por bloqueo del liquido en la VA que no deja pasar el aire

Hidroelectrolítico:

        • En agua dulce: como es hipotónica hay entrada de líquido a los vasos, con hemodilución y hemólisis hiponatremia e hiperkalemia  Fibrilación auricular

        • En agua salada: como es hipertónica, se genera edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentración e hipernatremia. La hiperviscosidad sanguínea y la sobrecarga funcional resultante generarían anoxia en el miocardio y falla cardiaca.

  • La muerte se produce en el agua, no por el agua

Lugar del hecho: se deben tener presente los datos climatológicos, características del terreno, tomar muestras del agua a diferentes niveles y si es posible en el lugar del deceso.
Tiempos de flotación:
1er tiempo: el cadáver se hunde.

2do tiempo: si la Temp del agua lo permite, se produce la putrefacción y el período enfisematoso . Vuelve a la superficie

3er tiempo: progresión de las transformaciones cadavéricas + maceración + acción de predadores  expulsión de los gases acumulados  se vuelve a sumergir.

4to tiempo: en aguas estancadas, puede haber adipocira  el cuerpo vuelve a la superficie.


Examen externo – ahogado azul

Pueden encontrarse lesiones contusivas provocadas por terceros, por la caída o por predadores…

La piel en contacto con el agua primero se pone verde y después negra, en especial a nivel del rostro (cara de negro).

Aspecto anserino: piel de gallina.

Luego de un tiempo, hay Maceración epidérmica que le da aspecto blanquecino a la piel, luego se arruga y hay desprendimiento de la piel (principalmente en palmas y plantas). Si la permanencia continúa, habrá amputación de miembros y desarticulaciones costales  Ayuda a saber la data de la muerte.
Hongo de espuma externo: es espuma blanquecina rosada que sale por la nariz y la boca durante la 3er y 4ta fase de la sumersión. Se produce dentro de la vía aérea por la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones nasobronquiales (hongo de espuma interna). No es patognomónico, puede verse en algunas intoxicaciones, electrocución, EAP
Examen interno

A nivel del árbol respiratorio: hongo de espuma y restos de arena petróleo algas etc.

Pulmones: si la muerte fue por espasmo laringeo o por inhibición no hay entrada de líquido, si hay una sumersión verdadera, los pulmones están aumentados de volumen, turgentes con crepitaciones abolidas y sensación táctil esponjosa. Pleuras con sufusiones petequiales (manchas de Tardieu) o de mayor extención (de Paltauf)

La sangre tiene aspecto rosado y mayor fluidez (en aguas dulces).

A nivel digestivo puede haber líquido, por la 4ta fase.

Vísceras y encéfalo marcado edema (sobretodo a nivel hepático, de color vinoso : higado asfictico).
Examen de laboratorio

Búsqueda de plancton: si se encuentra en toda la economía indica la sumersión vital, ya que solo en vida hubo circulación.

Se investigan las cavidades cardíacas y la médula ósea (ya que tienen gran circulación).

Si el plancton solo esta a nivel de vías respiratoria indica que el sujeto fue tirado al agua después de morir.

La negatividad del plancton no debe descartar la asfixia por sumersión si el resto de los estudios son sugestivos de esta.
Otros estudios de laboratorio son la búsqueda de contaminantes químicos presentes en agua, sangre u otros líquidos.





Ahogado inhibido o ahogado blanco
Reflejo: contacto con el agua de las distintas zonas reflexógenas que generan una inhibición cardíaca parasimpática que lleva con rapidez al paro cardiaco. No hay ingreso del liquido en el aparato respiratorio.

  • Muerte por el contacto con el agua

Hidrocusión. Contacto abrupto del agua fría con la piel genera gran estimulación nerviosa.

Contacto: de la mucosa nasal o de la faringe/laringe con agua fría

Traumatismo.contra el “espejo líquido” en la región abdominal y/o genital donde la acción traumática genera impulsos reflexógenos inhibitorios

Tiene importancia si padecía enfermedades pulmonares previas





Fases de la sumersión del ahogado azul

  • 1ra fase: inspiración profunda previa al hundimiento.

  • 2da fase: apnea voluntaria para impedir el ingreso del líquido.

  • 3ra fase: movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del líquido al interior de la vía aérea. Pérdida de conciencia.

  • 4ta fase: movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsiones..

  • 5ta fase: paro cardiorespiratorio y anoxia cerebral. Muerte.


La duración total de todas las fases es entre 3 y 10 minutos.





Asfixia por gases inertes





Accidentes, suicidios

El gas desplaza al aire atmosférico habitual. La muerte se produce por anoxia anóxica. Hay disminución de la presión parcial de Oxígeno en el aire inspirado.





La autopsia muestra congestión visceral generalizada.




Confinamiento


Es la muerte violenta producida por agotamiento del óxigeno atmosférico en un ambiente cerrado de reducidas dimensiones.


La mayoría de los casos es accidental (derrumbes, accidentes de trabajo: minas, cámaras subterráneas…).


La muerte se produce por anoxia anóxica.




No se obervan los tipicos signos de asfixia, porque la muerte es muy rápida. Se trataría de una inhibición cardíaca




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