Dirección de correo electrónico






descargar 65.12 Kb.
títuloDirección de correo electrónico
fecha de publicación25.07.2015
tamaño65.12 Kb.
tipoDirección
e.exam-10.com > Derecho > Dirección







DECLARACIÓN JURADA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento de Terrorismo
Ley 25.246 - Resolución Nº 230/11 de la Unidad de Información Financiera
El abajo firmante declara bajo juramento que los datos consignados en el presente formulario son correctos, completos y fiel expresión de la verdad. Además, asume el compromiso de informar en forma fehaciente toda modificación que se produzca en cualquiera de los manifiestos, mediante presentación de una nueva declaración jurada.

Las personas jurídicas deberán completar la sección relativa a apoderados/representantes (1) y la sección relativa a Personas Jurídicas (2).

Cuando el cliente fuera un Fideicomiso, se deberá completar también respecto de los fiduciarios, fiduciantes, beneficiarios y fideicomisarios.
1- Datos a completar por Personas Físicas o representantes/apoderados de Personas Jurídicas
Nombre y Apellido:      
DNI  LC  LE  Nº       CUIT/CUIL/CDI:      
Sexo: M F Fecha de Nacimiento:       Edad:      
Nacionalidad:       Estado civil:      
Lugar de Nacimiento:      
Domicilio Real:       Nº:       Piso:       Dto:      
Provincia:       Localidad:      
Teléfono:       Código Postal:      
Dirección de correo electrónico:      
Profesión:      
¿Reviste la calidad de Persona Expuesta Políticamente?

(Res. 11/11 de la Unidad de Información Financiera)
SI* NO

*(Completar el formulario al final del presente)
Debe presentar: (I) Copia del DNI

2- Datos a completar por Personas Jurídicas
Razón Social:      
Fecha y número de inscripción registral:       CUIT/CDI:      
Fecha del contrato o escritura de constitución:      
Domicilio legal:       Nº:       Piso:       Dto:      
Provincia:       Localidad:       Código Postal:      
Teléfono:       Dirección de correo electrónico:      
Actividad principal realizada:      
DEBE PRESENTAR:

  1. Copia del estatuto social actualizado, certificado por Escribano Publico o por el Sujeto Obligado

  2. Copia de Actas de designación de autoridades, representantes legales, apoderados y/o autorizados con uso de firma social certificado por Escribano Público o por el Sujeto Obligado

  3. Copia del último balance auditado por Contador Público con firma certificada por el Consejo Profesional correspondiente.



3- Datos a completar por Personas Fisicas o Juridicas si las primas anuales resultan iguales o superiores a $40.000:

(adicional a los puntos 1 o 2 según corresponda )


  1. Adjuntar documentación respaldatoria del origen de los fondos.

  2. Indicar dos (2) referencias personales, comerciales o laborales, que permitan corroborar los datos aportados en la presente Declaración Jurada.


1…      
2…      
3. En caso de tratarse de Personas Físicas, indicar:

(I) Nombre y Apellido del cónyuge:      
(II) DNI o CUIT/CUIL/CDI del cónyuge:      
4. En caso de tratarse de Personas Jurídicas, detallar la totalidad de los miembros que integran el Órgano de Administración y de Socios que ejercen el control de la sociedad:

     

4- Si las primas anuales resultan superiores a $80.000 o el siniestro supere los $ 200.000.- además se deberá completar lo siguiente:

(adicional a los puntos 1 o 2 según corresponda y punto 3 )
Adjuntar documentación que pueda colaborar en la definición del perfil y la situación económica, patrimonial, financiera y tributaria del asegurado, como por ejemplo:

  1. Manifestación de bienes

  2. Certificación de Ingresos

  3. DDJJ de impuestos

  4. Estados contables auditados por contador público certificado por Consejo

  5. Documentación bancaria

  6. Otros


Según lo dispuesto por el art. 24 de la Res. 230/11 de la UIF, se podrá adjuntar cualquier documentación del cliente (económica, patrimonial, financiera y tributaria) que justifique las operaciones realizadas.

5- Organísmos Públicos:


Nombre de la Dependencia (*):      

CUIT/CUIL/CDI:      

Domicilio Legal: Calle:      

Nº:      

Piso/Dto:      







Localidad:      

Provincia:      

CP:      




Mail:       Tel.:      



DEBE PRESENTAR:

(I) Copia del estatuto social actualizado, certificado por Escribano Publico o por el Sujeto Obligado

(II) El funcionario interviniente debe completar los datos del punto 1 (UNO) de este formulario
6- Declaración Jurada de Licitud y Origen de Fondos:
En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (U.I.F.) por la presente DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizan para realizar operaciones que dan lugar al trámite de seguro al que se adjunta el presente provienen de ACTIVIDADES LICITAS.

El origen de los fondos con los cuales obtuve los valores para cancelar el premio indicado precedentemente provienen de (marque con un tilde la opción que corresponda)
 Ingresos/Ahorros personales, provenientes de mi actividad Profesional, Laboral, Comercial

 Herencia, legado o donación

 Otro origen – Detallar:      

Fechado en:       el día       del mes de       de     
Firma del Declarante
Aclaración

Se entenderá que la documentación respaldatoria a requerir, podrá consistir en: certificación extendida por Contador Público matriculado que certifique el origen de los fondos y/o copia de balance o documentación bancaria de donde surja la existencia de fondos suficientes y/o cualquier otra documentación que respalde de acuerdo al origen declarado, la tenencia de fondos suficientes para realizar la operación.


Declaración Jurada del Cliente

Sobre la condición de Persona Expuesta Políticamente
En cumplimiento a la Resolución 11/2011 de la UIF (Unidad de Información Financiera) el/la que suscribe       declara bajo juramento que los datos

(Apellido y nombres)

consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que:

SI ó NO (Marcar lo que corresponda) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la "Nómina de Funciones de Personas Expuestas Políticamente" aprobada por la Unidad de Información Financiera que he podido consultar en la página: http://www.uif.gov.ar/uif/index.php/es/resoluciones/137-resolucion-1111

EN CASO AFIRMATIVO INDICAR:

Cargo/Función/Jerarquía, ó Relación       ___________________________________________

(con la persona expuesta políticamente)

Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
DOCUMENTO: TIPO       Nº      

PAÍS Y AUTORIDAD DE EMISIÓN:      

CARÁCTER INVOCADO      

(Titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración)
DENOMINACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA      

(Integrar sólo en los casos en que el firmante lo hace en carácter de apoderado o representante legal de una persona jurídica.)
CUIT/CUIL/CDI:      
Lugar y Fecha:      

FIRMA
Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia.

FIRMA Y SELLO DEL PRODUCTOR ASESOR DE SEGUROS O SIMILAR

Observaciones:      


SON PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE LAS SIGUIENTES:


a) Los funcionarios públicos nacionales que a continuación se señalan, de conformidad a lo establecido en el artículo 5º de la Ley Nº 25.188, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria:

1- El Presidente y Vicepresidente de la Nación;

2- Los Senadores y Diputados de la Nación;

3- Los magistrados del Poder Judicial de la Nación;

4- Los magistrados del Ministerio Público de la Nación;

5- El Defensor del Pueblo de la Nación y los adjuntos del Defensor del Pueblo;

6- El Jefe de Gabinete de Ministros, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional;

7- Los interventores federales;

8- El Síndico General de la Nación y los Síndicos Generales Adjuntos de la Sindicatura General de la Nación, el presidente y los auditores generales de la Auditoría General de la Nación, las autoridades superiores de los entes reguladores y los demás órganos que integran los sistemas de control del sector público nacional, y los miembros de organismos jurisdiccionales administrativos;

9- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento;

10- Los Embajadores, Cónsules y funcionarios destacados en misión oficial permanente en el exterior;

11- El personal de las Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional, de la Prefectura Naval Argentina y del Servicio Penitenciario Federal, con jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la fuerza;

12- Los Rectores, Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales;

13- Los funcionarios o empleados con categoría o función no inferior a la de director o equivalente, que presten servicio en la Administración Pública Nacional, centralizada o descentralizada, las entidades autárquicas, los bancos y entidades financieras del sistema oficial, las obras sociales administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del Estado y el personal con similar categoría o función, designado a propuesta del Estado en las sociedades de economía mixta, en las sociedades anónimas con participación estatal y en otros entes del sector público;

14- Los funcionarios colaboradores de interventores federales, con categoría o función no inferior a la de director o equivalente;

15- El personal de los organismos indicados en el inciso 8) del presente artículo, con categoría no inferior a la de director o equivalente;

16- Todo funcionario o empleado público encargado de otorgar habilitaciones administrativas para el ejercicio de cualquier actividad, como también todo funcionario o empleado público encargado de controlar el funcionamiento de dichas actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud de un poder de policía;

17- Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios públicos privatizados, con categoría no inferior a la de director;

18- El personal que se desempeña en el Poder Legislativo de la Nación, con categoría no inferior a la de director;

19- El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nación y en el Ministerio Público de la Nación, con categoría no inferior a Secretario o equivalente;

20- Todo funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de compra o de recepción de bienes, o participe en la toma de decisiones de licitaciones o compras;

21- Todo funcionario público que tenga por función administrar un patrimonio público o privado, o controlar o fiscalizar los ingresos públicos cualquiera fuera su naturaleza;

22- Los directores y administradores de las entidades sometidas al control externo del Honorable Congreso de la Nación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 120 de la Ley Nº 24.156, en los casos en que la Comisión Nacional de Etica Pública se las requiera.

b) Los funcionarios públicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que a continuación se señalan, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria:

1- Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

2- Ministros de Gobierno, Secretarios y Subsecretarios; Ministros de los Tribunales Superiores de Justicia de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

3- Jueces y demás personal que cumpla servicios en los Poderes Judiciales Provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, con categoría no inferior a Secretario o equivalente;

4- Legisladores provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

5- Máxima autoridad de los Organismos de Control y de los entes autárquicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

6- Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;

7- Cualquier otra persona que desempeñe o haya desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, en las órbitas provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, funciones idénticas o similares a las enumeradas en el artículo 5º de la Ley Nº 25.188.

c) Las autoridades y apoderados de partidos políticos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.

d) Las Autoridades y representantes legales de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras, asociaciones y otras formas de agrupación corporativa) y de las obras sociales contempladas en la Ley Nº 23.660, que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.

El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutivas, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.

e) Los funcionarios públicos extranjeros: quedan comprendidas las personas que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operación, ocupando alguno de los siguientes cargos:

1- Jefes de Estado, jefes de Gobierno, gobernadores, intendentes, ministros, secretarios y subsecretarios de Estado y otros cargos gubernamentales equivalentes;

2- Miembros del Parlamento/Poder Legislativo;

3- Jueces, miembros superiores de tribunales y otras altas instancias judiciales y administrativas de ese ámbito del Poder Judicial;

4- Embajadores, cónsules y funcionarios destacados de misiones oficiales permanentes del exterior;

5- Oficiales de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de coronel o grado equivalente en la fuerza y/o país de que se trate) y de las fuerzas de seguridad pública (a partir de comisario o rango equivalente según la fuerza y/o país de que se trate);

6- Miembros de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad estatal;

7- Directores, gobernadores, consejeros, síndicos o autoridades equivalentes de bancos centrales y otros organismos estatales de regulación y/o supervisión;

f) Cónyuges o convivientes reconocidos legalmente y familiares en línea ascendiente, descendiente o colateral hasta el tercer grado de consanguinidad o de afinidad, de las personas a que se refieren los puntos a), b), c), d) y e) durante los plazos que para ellas se indican.

g) Las autoridades y apoderados de partidos políticos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

h) Las autoridades y representantes legales de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras, asociaciones y otras formas de agrupación corporativa con excepción de aquéllas que únicamente administren las contribuciones o participaciones efectuadas por sus socios, asociados, miembros asociados, miembros adherentes y/o las que surgen de acuerdos destinados a cumplir con sus objetivos estatutarios)

i) Las autoridades y representantes legales de las obras sociales contempladas en la Ley Nº 23.660



Página de 7

Noble S.A. A.R.P. Tel: (5411) 5239-2030 Fax: (5411) 5279-1127 – Sarmiento 539 8º-10º (C1041AAK) Buenos Aires – www.nobleseguros.com

Órgano de control: SSN | Tel: 4338-4000 / 0-800-666-8400 – www.ssn.gob.ar | Registrados bajo el nro 744

Nov/2013



Añadir el documento a tu blog o sitio web

similar:

Dirección de correo electrónico iconDirección de Correo Electrónico

Dirección de correo electrónico iconDirección de correo electrónico

Dirección de correo electrónico iconDirección de Correo Electrónico

Dirección de correo electrónico iconDirección de correo electrónico de

Dirección de correo electrónico iconDirección de correo electrónico

Dirección de correo electrónico iconDirección de correo electrónico. 9

Dirección de correo electrónico iconDirección y correo electrónico

Dirección de correo electrónico iconDirección de correo electrónico

Dirección de correo electrónico iconDirección correo electronico

Dirección de correo electrónico iconDirección de correo electrónico




Economía


© 2015
contactos
e.exam-10.com