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Crisis financiera, austeridad y salud en Europa

(Financial crisis, austerity, and health in Europe.)

Marina Karanikolosa,b, Philipa Mladovskyc, Jonathan Cylusa,c, Sarah Thomsonc, Sanjay Basud, David Stucklerd, Johan P Mackenbache, Martin McKeea,b


Lancet 2013, 381, 1323 - 1331, (13 April)
Lancet. 2013 Mar 26. doi:pii: S0140-6736(13)60102-6. 10.1016/S0140-6736(13)60102-6. [Epub ahead of print]
Publicado Online el 27 de marzo de 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60102-6
Éste es el séptimo de una serie de siete artículos sobre la salud en Europa.
aEuropean Observatory on Health Systems and Policies

bEuropean Centre on Health of Societies in Transition

cLondon School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK; European Observatory on Health Systems and Policies, London School of

Economics and Political Science, London, UK

dStanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University, Stanford, CA, USA

dDepartment of Sociology, University of Cambridge, Cambridge, UK

eDepartment of Public Health, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Netherlands

Correspondencia

Correspondencia a:

Prof Martin McKee,

London School of Hygiene & Tropical Medicine,

15–17 Tavistock Place,

London WC1H 9SH, UK
La crisis financiera en Europa ha planteado amenazas importantes y brindado oportunidades para la salud. Hemos rastreado los orígenes de la crisis económica europea y las respuestas de los gobiernos, así como examinado su efecto en los sistemas sanitarios y revisado los efectos de los deterioros económicos previos sobre la salud para predecir las probables consecuencias para el momento actual. Después hemos comparado nuestras predicciones con los datos reales de que se dispone respecto a los efectos de la crisis sobre la salud. Mientras que pudimos prever los aumentos inmediatos en las tasas de suicidios y el descenso en las de muertes por accidentes de tráfico en las carreteras, no pudimos prever otras consecuencias, tales como los brotes de VIH/SIDA, que se comprenden mejor como productos de las restricciones de los estados. Grecia, España y Portugal han adoptado una estricta austeridad fiscal; sus economías siguen en recesión y la presión sobre sus sistemas sanitarios aumenta. En estos países se están haciendo más frecuentes los suicidios y los brotes de enfermedades infecciosas y los recortes presupuestarios han restringido el acceso a la sanidad. Por el contrario, Islandia rechazó, mediante el voto popular, la austeridad y parece que la crisis financiera ha tenido menores o nulos efectos discernibles sobre la salud. Aunque hay muchas diferencias entre los países que pueden potencialmente crear confusión, nuestro análisis sugiere que, aunque la recesión acarrea riesgos para la salud, la interacción de la austeridad fiscal con los impactos económicos y una protección social débil es lo que finalmente parece disparar las crisis sanitarias y sociales en Europa. Las decisiones políticas respecto a cómo responder a la crisis económica tienen marcados e inesperados efectos sobre la salud pública, todavía las voces de la salud pública se han mantenido calladas a lo largo de la crisis económica.

Introducción

La crisis económica que ha invadido Europa desde 2008 ha despertado inquietudes relativas a la salud de la gente del pueblo. A pesar de haberse cumplido más de cien años de investigaciones sobre los efectos en la salud de las turbulencias económicas, no se explica del todo la relación entre ambas. Brevemente hemos revisado los orígenes de la crisis financiera y hemos examinado lo que los países europeos han hecho en términos de política sanitaria para responder a la misma, centrándonos en los cambios de los sistemas sanitarios. Careciendo de datos sólidos y exhaustivos de salud a lo largo de la crisis, postulamos lo que podría esperarse que sucediera basándonos en las experiencias previas y revisamos lo que de hecho ha ocurrido (en tanto en cuanto se puede determinar). Concluimos con recomendaciones para desarrollar la epidemiología de la capacidad de resistencia1 - es decir, comprender cómo la gente, los hogares, las comunidades y las sociedades en su conjunto se enfrentan a circunstancias e impactos económicamente difíciles y cómo la política sanitaria puede mejorar las consecuencias en la salud en este contexto.
Causas de la crisis financiera

La crisis financiera era evitable. La Comisión de Investigación de la Crisis Financiera del Gobierno de la Estados Unidos2 hizo el análisis más exhaustivo del decrecimiento económico. Se centró en los sucesos de los Estados Unidos, pero se está bastante de acuerdo en que los mismos han disparado la crisis en Europa; sin embargo, determinados problemas específicos en países europeos exacerbaron la situación. La mencionada comisión concluyó que la crisis la había causado la abundancia excesiva de inversiones en valores con base en valoraciones de hipotecas de mucho riesgo que se había administrado mal (a veces de modo fraudulento). En una reacción en cadena, un incremento de los intereses dio lugar a retrasos en los pagos de los prestatarios, que condujo a retrasos de los bancos y a un hundimiento de los mercados de viviendas y de la bolsa (Cuadro 1). A principios de 2008, casi nueve millones de propietarios de viviendas en Estados Unidos debían más de lo que valían sus propiedades3. Cada vez más propietarios dejaban de pagar sus préstamos y el valor de los títulos con base en las hipotecas se desplomó4. Como muchos títulos basados en las hipotecas se habían vendido en Europa, el revuelo del sector de la vivienda en Estados Unidos se extendió rápidamente a los bancos europeos. Ciertos países como Irlanda, España e Italia, que habían desarrollado las llamadas burbujas inmobiliarias que, a su vez, estaban alimentadas por los artificialmente bajos tipos de interés (en parte por ser miembros de la Eurozona), se encontraron entre los más afectados, pues en ese momento la demanda de viviendas cayó y con ello los bancos se colapsaron.

La crisis financiera pronto llevó a la crisis económica. En 2009 el producto interior bruto (PIB) descendió en términos reales en todos los países de la Unión Europea (UE) excepto Polonia; el descenso medio fue de un 4,3%, pero las pérdidas oscilaron entre el 1,9% en Chipre y el 17,7% en Letonia5. Entre 2007 y 2010, el desempleo aumentó de manera substancial y deprisa - por ejemplo 3% en Portugal, Eslovaquia y Bulgaria, 4% en Dinamarca, Hungría y Grecia, 5% en Islandia, 9% en Irlanda, 12% en España y Estonia, 13% en Letonia y 14% en Lituania5.

La caída de los ingresos por impuestos y el aumento de los gastos (especialmente por los rescates de los bancos, pero en cierto modo por los costes del desempleo) incrementaron los déficits gubernamentales en los países afectados. Algunos países adoptaron políticas de austeridad e hicieron grandes recortes en el gasto público. Las políticas de austeridad entre ellas los recortes a gran escala y las reformas del sector público, se impusieron como condición previa por la llamada troika (Fondo Monetario Internacional, Comisión Europea y Banco Central Europeo) para aplicar los paquetes de rescate financiero, en países que necesitaron tales rescates, a saber, Grecia, Irlanda y Portugal.

Las políticas de austeridad que se han llevado a cabo han sido muy cuestionadas (Cuadro 2) y el más reciente informe de la Perspectiva Económica Mundial del Fondo Monetario Internacional9 señalaba que la austeridad ha afectado el crecimiento económico de una manera mucho más adversa que lo que se creía previamente, lo que ha llevado a peticiones de que se relajen estas políticas. Notablemente los países que optaron por el estímulo fiscal (por ejemplo, Alemania) se han recuperado más deprisa, muchos comentaristas han interpretado este hallazgo como evidencia de que hay una alternativa a la austeridad (Figura 1)11.
Efectos sobre los sistemas sanitarios

Se ha trabajado mucho para establecer cómo los resultados en salud podían verse afectados por la crisis económica, pero pocas investigaciones previas han evaluado qué podría ocurrir a los sistemas sanitarios12. Por tanto, deberían ponerse en marcha hipótesis susceptibles de someterse a prueba con base teórica para compararlas con los datos empíricos. Los que hacen las política cuando se enfrentan a una crisis fiscal podrían tomar en consideración las presiones para mantener, disminuir o aumentar el gasto público en sanidad (y también podían cambiar el destino de los fondos dentro del sistema sanitario)13. Los cambios en el gasto público en salud pueden implicar a varios instrumentos políticos (o combinaciones de las mismos) que tienen por objeto afectar a la provisión de la atención financiada de forma pública.

En un estudio13 de las respuestas de los sistemas sanitarios a la crisis financiera global (referido a Marzo o Abril de 2011), se envió un cuestionario a expertos en política sanitaria (la mayoría de los cuales eran miembros de universidades, de oficinas nacionales de la OMS y otras organizaciones no gubernamentales) en todos los estados miembros de la región europea de la OMS para reunir información sobre respuestas políticas - es decir, las que se habían introducido de forma directa, parcial o posiblemente en respuesta a la crisis. Estos datos se analizaron y verificaron y mostraron que los países de Europa habían respondido a la crisis financiera de distintas manera. Dentro de la UE, algunos países (por ejemplo, la República Checa, Estonia, Italia, Lituania y Eslovaquia) estaban mejor preparados que otros gracias a las medidas fiscales adoptadas antes de la crisis. Estos países fueron capaces de diseñar políticas en contra del ciclo del memento, tales cono retener las reservas financieras destinadas a la sanidad o vincular las contribuciones del gobierno para los económicamente inactivos a los ingresos que habían tenido en los años previos14. En otros países se protegieron los presupuestos sanitarios (Bélgica y Dinamarca) o se congelaron (El Reino Unido, aunque en gasto real disminuyo, en contra de las afirmaciones del gobierno), mientras que otros sectores experimentaron recortes13.

Algunos países usaron la crisis para recortar los costes, en particular en los sectores hospitalario y farmacéutico. Por ejemple los gobiernos de Austria, Letonia, Polonia y Eslovenia estrecharon sus posturas en las negociaciones de precios con las compañías farmacéuticas, y los de Dinamarca, Grecia, Letonia, Portugal y Eslovenia aceleraron la reestructuración de sus sectores hospitalarios13. Algunos países redujeron (por ejemplo, Chipre, Grecia, Irlanda, Lituania, Portugal y Rumanía) o congelaron (por ejemplo, Inglaterra y Eslovenia) las salarios de sus profesionales sanitarios o bien redujeron la cuantía de aumento (por ejemplo, Dinamarca)13. Estas políticas podían exacerbar los desequilibrios salariales entre los países (dependiendo del cambio relativo en sueldos en los países con saldo neto de inmigración comparados con los de saldo neto de emigración) o dentro de los mismos (si los sueldos de sector sanitario público caían en cuantía diferente que los del sector privado). Esto podría aumentar la fuga de cerebros de trabajadores sanitarios.

Inicialmente no se han hecho cambios de importancia en las características del paquete de beneficios y de servicios a la población cubiertos reglamentariamente por el estado, ni en la fracción de la población cubierta por los mismos, aunque se han hecho algunas reducciones por lo general de menor importancia. En consecuencia, en unos pocos países, algunos servicios se sacaron del bloque de cobertura (por ejemplo, la fertilización in vitro y la fisioterapia en Holanda)13. En algunos países los beneficios para los grupos de ingresos bajos se incrementaron (por ejemplo, en Moldavia) 13. Sin embargo algunos países - en concreto, la República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Holanda, Portugal, Rumania y Eslovenia - disminuyeron la amplitud de los servicios cubiertos, implantando o aumentando los pagos por parte de los usuarios por algunos servicios sanitarios en respuesta a la crisis. En la mayoría de los países la escasez de datos y los efectos tardíos potenciales hacen que la valoración de los efectos de esas reformas en el acceso a la asistencia y en la situación de salud no sea todavía posible. Sin embargo lo que se observa en la literatura médica general sugiere probables consecuencias. Los aumentos de los pagos por parte de los usuarios son una causa concreta de preocupación, porque aumentan la carga fiscal de los hogares15 y probablemente reducen por igual el uso de la atención que tiene mucho valor real y el de la que tiene poco, especialmente por parte de las personas de ingresos bajos y de quienes hacen mucho uso de la sanidad, incluso si esos pagos son de poca cuantía16,17. La introducción de aumentos de los pagos por parte de los usuarios en la atención primaria o en la especializada de carácter ambulatorio puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del uso de los servicio que son gratuitos pero consumen muchos recursos, como por ejemplo la asistencia en urgencias. En consecuencia, los ahorros de costes y el incremento de la eficiencia son escasos.

Algunos países han aumentado los impuestos sobre al alcohol o el tabaco o ambos productos. Tras estas medidas a menudo hay un combinación de motivos, tales como aumentar los ingresos y promocionar la salud. Por ejemplo, en 2012 los impuestos sobre al alcohol subieron en Finlandia y en el Reino Unido, países donde la mortalidad relacionada con el alcohol había aumentado en la década de 2000 a 201018,19. Los precios de los cigarrillos y del alcohol tienen un coeficiente de "elasticidad de precio" de menos de uno1A. Los aumentos de impuestos generan tanto ingresos adicionales y descenso en el consume y, por tanto, proporcionan dos tipos de beneficios a los gobiernos que se enfrentan a un descenso en los ingresos como a un aumento en los problemas relacionados con el alcohol a causa de la crisis financiera20. Algunos países como Finlandia, Francia y Hungría han introducido impuestos sobre los refrescos, pero son de poca cuantía y, en Francia, el impuesto está destinado de manera explícita a aumentar los ingresos más que a ser un modo de promoción de la salud, pues se aplica igualmente a las bebidas con edulcorantes artificiales.
Crisis económicas anteriores y expectativas de consecuencias en la salud

Las investigaciones sobre los efectos en la salud de las situaciones anteriores de recesión han proporcionado hallazgos que podrían parecer conflictivos. Algunos datos agrupados de diverso origen han mostrado que los retrocesos económicos podrían tener pocos efectos adversos sobre la salud en su conjunto en las países de ingresos altos e incluso que la mortalidad podría descender cuando la economía baja lentamente y aumentar cuando se acelera la economía21-24. Estos efectos sobre la salud se han notado, al menos a corto plazo, en varios escenarios; la cuantía de los efectos varía según los grupos de edad25, los sexos26 y las diversas enfermedades27 y dependen de los indicadores que se hayan usado para medir los cambios económicos28-31. Aunque estos hallazgos se han considerado como opuestos a lo que se podía intuir por algunos investigadores32, una posible explicación es que las recesiones mejoran las conductas respecto a la salud al proporcionar un aumento del tiempo dedicado al sueño y al ocio que puede usarse para actividades que mejoran la salud como el ejercicio y hacen que la gente reduzca el consumo de alimentos no saludables y alcohol, al tener menos dinero y que conduzcan menos con lo que disminuyen las muertes por accidentes de carretera. Otra investigación sobre las fluctuaciones económicas en Europa, también basada en datos agrupados de origen diferente33, mostró que el deterioro del empleo y otros indicadores económicos (Producto Interior Bruto [PBI] per capita, horas trabajadas y medidas alternativas de la cuantía de desempleo) afectaban la mortalidad por ciertas causas de diferentes modos. un aumento del paro de un 1% se asociaba con aumentos de los suicidios y asesinatos pero a disminuciones de las muertes por accidentes de tráfico en carretera, mientras que un aumento del 3% o más se asociaba con incrementos de las muertes relacionadas con al alcohol. Los efectos del aumento del desempleo no eran uniformes y se podrían haber mitigado de forma substancial mediante la protección social33. Dos países, Finlandia y Suecia, porque disociaron los aumentos rápidos del paro en los primeros años noventa de las tasas de suicidio que siguieron disminuyendo32,34. Ambos países han demostrado su compromiso con un fuerte apoyo social durante los tiempos de crisis, por ejemplo usando programas de mercado de trabajo activos, que puede que hayan tenido efectos protectores sobre la salud de la población35,36.

Más conocimientos pueden sacarse de las investigaciones a nivel individual, que demuestran que el paro afecta de forma adversa a la salud. Por ejemplo, la prevalencia de problemas psicológicos en las desempleados (34%) es más del doble que la de los que tienen empleo (16%)37 y los efectos negativos del paro sobre la salud mental eran menores en los países con fuertes mecanismos de protección al desempleo que en los que tenían poca protección. La mala salud en los grupos de desempleados es, en parte, consecuencia de sus reducidos recursos financieros38,39, porque la pérdida de ingresos puede llevar a malnutrición y potencialmente a barreras en el acceso a la sanidad. Martikainen y Valkonen40 demostraron que, si se tienen en cuenta los factores demográficos y socioeconómicos, los parados tienen más mortalidad que los de características similares que trabajan. Morris y sus colaboradores41 publicaron que la duración del desempleo se correlaciona con un riesgo de mortalidad aumentado. El desempleo se asocia con aumento de las conductas no saludables41-43 y afecta a la salud mental44, dando lugar a incrementos de trastornos psicológicos y de comportamiento41,45 y a un mayor riesgo de enfermedades psicosomáticas y de susicidios39,46.47.

Los hallazgos contradictorios entre los estudios a nivel individual y algunos con datos agregados dan lugar a controversias, entre otras razones porque algunas de los beneficios en la salud observados en los análisis de los periodos de deterioro económico no tienen mecanismo biológicos evidentes, por ejemplo, las reducciones en muertes por cáncer. Los efectos adversos en los grupos más vulnerables de la población pueden ser enmascarados por las mejoras en otros grupos48.

Es necesario tener cuidado al extrapolar lo que sucede en las variaciones habituales en el ciclo económico a las crisis económicas a gran escala. El análisis de las anteriores crisis importantes del siglo XX puede ayudar a prever los efectos sobre la salud de los deterioros económicos importantes. La investigación sobre la salud de los estadounidenses durante la Gran Depresión objetivó que, aunque los suicidios se hicieron más frecuentes, la mortalidad global descendió como consecuencia del descenso de las enfermedades infecciosas y de los accidentes de tráfico49. El análisis a nivel de los estados mostró que los suicidios y las muertes por accidentes de tráfico se asociaron con las quiebras de los bancos a nivel local; sin embargo, las investigaciones previas se fijaron en las muertes a nivel de toda la nación. que enmascararon el aumento en los suicidios por que las enfermedades infecciosas y las que no eran de declaración obligatoria estaban descendiendo al mismo tiempo como resultado de la transición epidemiológica que no tenía ninguna relación con la crisis financiera50.

El desmoronamiento de la Unión Soviética trajo consigo el colapso económico en las repúblicas que la sucedieron51,52, que tuvo consecuencias devastadoras en la salud de la población de toda la región. La mortalidad aumentó hasta un 20% en algunos países. Los descensos en la esperanza de vida fueron máximos en aquellos países en los que las transiciones socioeconómicas fueron más rápidas53 y las causaron las políticas de privatización radical, lo que se observó es diferentes regiones de Rusia y en toda la antigua Unión Soviética54. Hasta cierto punto, las consecuencias adversas se atenuaron en los países en que había muchos miembros de sindicatos, de organizaciones religiosas y de clubes deportivos, que se usan como indicativos de capital social.

El efecto de los cambios económicos sobre las situaciones de salud depende de cuanto esté protegida la población de hacerse daño a sí misma. La Gran Depresión coincidió es Estado Unidos con la ley seca que hizo que fuera difícil conseguir alcohol. Por al contrario, tras el desplome de la Unión Soviética, la amplia disponibilidad de alcohol barato en varias formas, potenció la cultura de beber mucho en un momento de cambios económicos y sociales55.

Prever cualquier efecto sobre la incidencia de enfermedades infecciosas es difícil a causa de las complejas interacciones entre las personas y los gérmenes patógenos y las múltiples formas en que éstos se pueden ver afectados por los cambios económicos. No obstante, una revisión sistematizada de la literatura56 demostró que las evoluciones de las enfermedades infecciosas se deterioraban durante las periodos de recesión económica, a menudo como resultado del empeoramiento de las condiciones de vida, las restricciones del acceso a la atención sanitaria o el mal cumplimiento de los tratamientos. los niños y los mayores de 65 años resultaban ser los más propensos a las infecciones y algunos grupos de riesgo elevado como los emigrantes, los sin techo o los prisioneros, eran especialmente vulnerables como transmisores de epidemias.

El mantenimiento del gasto en otros sectores puede ser tan importante para la protección de la salud de la población como la preservación de los presupuestos sanitarios. Un estudio histórico57 a lo largo de 25 años de países seleccionados de la Organización para Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) mostró que cada 100 dólares estadounidenses por persona de aumento al año en los gastos en el bienestar social se asociaba con un descenso del 1,19% en la mortalidad por todas las causas. En los países que gastaban menos de 70 dólares por persona, como España y los países que se asociaron a la Unión Europea desde 2004 (la mayoría países del este de Europa), el deterioro económico se correlacionó con el aumento de suicidios. Pero en Finlandia y Suecia, donde se gastaban al menos 300 dólares por persona, el cambio económico no tuvo efectos aparentes a corto plazo sobre la salud de la población en su conjunto33. Es importante que estos hallazgos se referían específicamente a los gasto en bienestar social no a los gastos generales de los gobiernos. El incremento del gasto social reducía significativamente la mortalidad por enfermedades relacionadas con las circunstancias sociales, como las muertes en relación con el alcohol, mientras que el gasto en sanidad no lo hacía. Por tanto, la reducción se debió a gastar en áreas distintas de la sanidad, lo que sugiere que algunos aspectos de la salud de la población, como la salud mental, son más dependientes a corto plazo del gasto en apoyo social que del gasto en el terreno sanitario. Un estudio58 sobre el bienestar social y los suicidios en Europa mostró que el gasto social elevado disminuía la mortalidad por suicidio y que la confianza de la población en la dotación para el bienestar tenía un efecto preventivo respecto al suicidio. El cambio económico da lugar a amenazas adicionales para la salud mental, como son el desempleo, la pérdida de ingresos y las deudas del hogar que aumentan. Además de asegurar que se disponga de unos servicios de salud mental accesibles y que respondan, estos riesgos pueden atenuarse mediante programas de bienestar social y apoyo a las familias59.
Cambios en la salud

En contrasto con la rapidez con que se publican los datos económicos, a menudo pasan varios años antes de que esté disponible la información referente a la salud de las poblaciones. Los datos más completos y precisos son las estimaciones de la mortalidad. Las cifras detalladas respecto a las causas, los grupos de edad y los diferentes grupos de población pueden ayudar a que se detecten cambios en la mortalidad. Los datos de prevalencia e incidencia de enfermedades son menos precisos y más difíciles de comparar entre los diversos países que los datos de mortalidad y sencillamente, en muchas ocasiones, no se dispone de ellos. El retraso de alrededor de dos años en publicar los datos de mortalidad y de otros aspectos de la salud significa que hasta la fecha sólo sean aparentes los efectos muy precoces de la crisis. Muchos países de Europa han tenido recesiones prolongadas y los recortes en los gastos en sanidad afectarán probablemente a los servicios y al bienestar económico de la población en el futuro. Por lo tanto, el abanico completo de las consecuencias en los países gravemente afectados se evidenciará sólo dentro de varios años.

Sin embargo, algunos efectos están claros ya. La incidencia de trastornos mentales ha aumentado en Grecia y en España60,61 y los propios informes sobre la salud en general y sobre el acceso a los servicios sanitarios han empeorado en Grecia60. El número de suicidios en menores de 65 años ha aumentado en la UE desde 2007, dando la vuelta a lo que era un descenso estable en muchos países (figura 2)63. En los países que se asociaron a la UE en 2004 o después, los suicidios alcanzaron un máximo en 2009 y siguieron siendo una cifra alta en 2010, al mismo tiempo que se notó un aumento mayor en 2010 en los quince estados que eran de la UE desde antes de 2004. En Inglaterra, los incrementos en las tasas de suicidios en el periodo de 2008 a 2010 se asoció significativamente con el aumento del desempleo y se pudo estimar que hubo unas mil muertes más de las esperadas64.

Las poblaciones más vulnerables son las de países que se enfrentaron con los recortes más grandes en los presupuestos públicos y con cifras crecientes de desempleo. Tanto la pérdida del trabajo como el miedo a perderlo tiene efectos adversos en la salud mental65 y la reducción de los ingresos, así como el coste creciente de los servicios sanitarios y los recortes en los servicios evitan el acceso de los pacientes a la asistencia a tiempo. Se han notado estos efectos en Grecia, España y Portugal (cuadros 3 a 5). En Irlanda a la que también rescató la troika, los efectos sobre la salud no están claros por el momento, paro la cobertura sanitaria de los mayores de setenta años se ha reducido (la titularidad de tarjetas médicas que permiten a los portadores acceder gratuitamente a ciertos servicios, se ha suprimido para los que tienen ingresos elevados), se han introducido pagos sobre las prescripciones para aquellos hogares con ingresos bajos, y se ha reducido la ayude para la asistencia dental, todo esto probablemente afectará el acceso a la asistencia sanitaria89.

Estos efectos sin embargo no son inevitables. Islandia fue uno de los primeros países europeos que golpeó la crisis financiera; el cociente entre la deuda y el PIB aumentó del 28% en 2007 al 130% en 2011 y el valor de su divisa cayó alrededor de un 35% antes de que se suspendieran las transacciones. No obstante, en todas las fases de su respuesta, Islandia rechazó la economía ortodoxa que recomendaba la austeridad, rechazó que tuviera que ser responsable de la irresponsabilidad de unos pocos banqueros e invirtió en su propia gente que, como sugieren los hechos, ha tenido pocas consecuencia adversas sobre su salud (cuadro 6). La elección por parte de Islandia de sus políticas puede que se haya visto influida por las protestas generalizadas, en las cuales tomó parte más o menos el diez por ciento de la población, lo que sugiere una gran cohesión social. Sin embargo, los efectos en la salud y los económicos de las opciones políticas pueden evaluarse independientemente de los determinantes subyacentes. La continuación del estudio de las países europeos más duramente golpeados por la crisis está asegurada, porque en cada uno se han dado circunstancias concretas; Grecia había enviado durante muchos años datos falsificados del estado de sus finanzas públicas93, Irlanda tenía un problema bancario importante y el crecimiento económico de Portugal se había estancado durante una década.

Una crisis financiera puede dar lugar a que se aumenten los comportamientos saludables (por ejemplo, caminar, ir en bicicleta) y se disminuyan los comportamientos que implican un riesgo (por ejemplo, que se consume menos alcohol o tabaco). El aumento de los impuestos sobre el alcohol y el tabaco pueden hacer que se reduzcan en actitudes dañinas como el beber94 y el fumar95,96. Un análisis97 de los efectos de la política sobre el consumo de alcohol y la recesión económica en Estonia sugería que la reducción en el consumo de alcohol desde 2008 fue consecuencia de los efectos combinados de la crisis económica y el haber hecho más severas las políticas contra el consumo del mismo desde 2005. Sin embargo, se observó una situación más complicada en un estudio98 de la crisis económica en Estados Unidos, donde el número de personas que bebían algo de alcohol había caído, pero habían aumentado los grandes bebedores. Conforme con la experiencia de periodos anteriores33,49, están descendiendo las muertes por accidentes de tráfico en muchos países63, pues los conductores se cambian a medios de transporte más baratos o reducen el número de sus viajes. Este descenso de accidentes se refleja en la escasez de donaciones de órganos y trasplantes en España, que normalmente era un país puntero respecto a ambas cosas99. La donación de órganos también ha caído de forma substancial en Irlanda100. La excepción es el Reino Unido donde el descenso a largo plazo de las muertes por accidentes de tráfico se ha invertido, aunque eso coincide con la supresión de los objetivos de seguridad vial por parte del gobierno101.
Mirando al futuro

Los primeros signos de recuperación del sector financiero global se observaron en 2009102. Sin embargo en muchos países la economía no se ha recuperado todavía y se presupone que el crecimiento de 2012 será mínimo en países como Francia, Alemania y el Reino Unido y negativo en Islandia, Irlanda, Italia, Holanda, Portugal y España, entre otros. No se espera que Grecia empiece a recuperarse antes de 2014. Que no haya crecimiento económico significa que habrá pérdida de ingresos y de empleo y reducciones en las ayudas sociales para las personas corrientes, lo que tendrá consecuencias que probablemente durarán muchos meses, durante los cuales la protección de la salud y el acceso a los servicios de asistencia sanitaria y social por parte de los miembros más vulnerables de la sociedad son de especial importancia.

Podemos aprender varias lecciones. En primer lugar, muy al contrario de lo que sucede con la disponibilidad de la información económica, la ausencia de datos actualizados de morbilidad y mortalidad evidentemente hace que sea imposible analizar los efectos inmediatos de la crisis sobre la salud, lo que hace que la atención política se centre en los aspectos económicos. En segundo lugar, es notable que se ha hecho poca investigación sobre las consecuencias en la salud de la crisis y que mucho de lo que se ha hecho lo han emprendido investigadores a título individual sin financiación extra. Los mayores financiadores de la investigación sanitaria han estado en gran manera ausentes. Existe una agenda de investigación en teoría substancial, que comprendería investigaciones sobre por qué algunas poblaciones parecen enfrentarse y recuperarse de la crisis económica mejor que otras. La crisis financiera provocó un conjunto de impactos económicos que dieron lugar a muy diversas respuestas políticas y a diversos resultados en salud, por ello se ha presentado un experimento que se ha etiquetado de casi natural para la investigación futura sobre los efectos de los cambios económicos sobre la salud y sobre qué tipo de políticas pueden aliviar los riesgos. Las nociones de capacidad de adaptación a diversos niveles, es decir, de cómo los individuos, las comunidades y las sociedades en su conjunto se adaptan a los impactos, pueden servir para que se tengan en cuenta determinantes más completos de la salud pública103. Esta noción ampliada de la capacidad de adaptación proporciona un marco explicativo que incluye los factores psicosociales y económicos que ayudan a las poblaciones a resistir y adaptarse a las amenazas a la salud pública, tales como la crisis económica.

Por último, las voces de la salud pública han estado en gran medida ausentes del debate sobre cómo responder a la crisis. Muchos ministros de sanidad han estado callados. La Dirección General de Salud y Protección de los Consumidores de la Comisión Europea, a pesar de su obligación legal de evaluar los efectos en la salud de las políticas de la UE, no ha valorado los efectos de las insistencias de la troika a favor de la austeridad y, sin embargo, ha limitado los comentarios a la UE a aconsejar sobre cómo los ministros de sanidad pueden recortar sus presupuestos. Una pequeña fuente de optimismo es que las organizaciones de la sociedad civil europea, incluidas las instituciones profesionales, se han pronunciado sobre los efectos sanitarios adversos de los recortes del gasto sanitario y social104. La pregunta es si alguien los escuchará.
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