Conferencia presentada en el Primer Symposium Argentino-Francés de Medicina Psicosomática, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires (Argentina), julio de 1991. P. Marty






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ALGUNOS CONCEPTOS COMPLEMENTARIOS - P MARTY

Lic. Leandro M. Sánchez

La obra de Pierre Marty se extiende a lo largo de cuaren­ta y cinco años y a través de un centenar de trabajos. Se ins­cribe en una aventura científica que ha marcado profundamente a la Sociedad Psicoanalítica de París, en la segunda mitad del siglo XX, con la creación y el desarrollo de un nue­vo campo teórico-clínico, la psicosomática. En cuanto a su obra escrita, se impone una aclaración: en la primera mitad de su elaboración, hasta casi la década de 1970, gran parte de sus trabajos fueron realiza­dos conjuntamente con otros miembros de la Escuela de Pa­rís: Michel Fain, Michel de M'Uzan y Christian David, en particular.

Es útil mencionar algunos de los hechos más significativos que han marcado sus últimos años:

+ En 1972, la creación del Instituto de Psicosomática, con sus compañeros de ruta en esos momentos; Michel Fain, Michel de M'Uzan y Christian David.

+ Luego, en 1978, la inauguración del Hospital de Psicosomática, de la Poterne des Peupliers, llamado hoy Hospital Pierre Marty;

+ La elaboración de una clasificación psicosomática, que significa la puesta en forma de la nosografía económica y cuyo fin es servir de instrumento para trabajos de investi­gación específica en el campo de la psicosomática.

+ La elaboración de una práctica de los tratamientos psico­terapéuticos de pacientes somáticos, que representa el resultado de toda la construcción teórico-clínica.

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La investigación y estudio de P. Marty sobre las enfermedades psicosomáticas conducirá a la defini­ción de un nuevo modelo, en el cual los dos parámetros fundamentales paralelos son:

  • El borramiento del trabajo mental sostenido, por una desaparición de la libido, y

  • la puesta en marcha de la regresión hacia un dinamismo de las fun­ciones somáticas.

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El siguiente texto es una selección de algunos fragmentos de la conferencia que en el año 1991 presidio P. Marty en Argentina

Conferencia presentada en el Primer Symposium Argentino-Francés de Medicina Psicosomática, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires (Argentina), julio de 1991. P. Marty

Los movimientos de nuestra vida parecen estar domina­dos por dos conjuntos de principios.

  • El primer conjunto está constituido por el principio de las organizaciones funcionales que se efectúan durante el desarrollo individual. Este principio se completa con el prin­cipio de las desorganizaciones funcionales que, tarde o tem­prano, nos conduce a la muerte.

  • El segundo conjunto está constituido, a su vez, por los principios de las fijaciones y las regresiones. Las fijaciones otorgan valores privilegiados a ciertos sistemas funcionales establecidos durante el desarrollo del sujeto. Las regresio­nes consisten en el retorno posterior y tardío a los sistemas funcionales primeramente fijados cuando se producen mo­vimientos de desorganizaciones limitados. En efecto, gra­cias al privilegio de las fijaciones, las desorganizaciones se apoyan en las regresiones que permiten así una reorganiza­ción vital en los sujetos involucrados.

1. Organizaciones y desorganizaciones

La organización individual se realiza según cierto pro­grama general que obedece, a la vez, a la evolución de la especie humana y a los factores étnicos implicados en ella. Esto se realiza también según un programa particular, con sus huellas hereditarias y genéticas. Depende, además, de las condiciones de vida intrauterina y, después del naci­miento, de los primeros contactos, en primer lugar con la madre y luego con otros personajes del entorno. También se deben tener presentes las condiciones materiales de la existencia.

Prácticamente la organización individual se produce desde cierto número de funciones dispersas, sin mayores nexos entre ellas, conjunto que he denominado: «el mosaico original». Un ejemplo de este mosaico se puede observar en los bebés prematuros, en quienes los especialistas deben sostener, al mismo tiempo, una docena de diferentes funcio­nes elementales hasta que la autonomía respiratoria in­dique la existencia de un nivel de mayor organización del bebé que permita su salida de la incubadora.

Este ejemplo ilustra el principio de la organización indi­vidual que se funda en el agrupamiento de funciones y la jerarquización entre esas funciones. Tales mecanismos ope­ran durante todo el desarrollo.

Los diferentes sistemas funcionales instalados sucesiva­mente y diferentes unos de otros cubren campos jerárquicos cada vez más amplios hasta alcanzar la organización indi­vidual final, que nos permite distinguir a los sujetos entre sí, en sus diversos niveles tanto somáticos como psíquicos.

El desarrollo individual es una mezcla de auto-organiza­ciones y de organizaciones en relación con el medio exterior. Ya he señalado la función organizadora de la madre, sin du­da la más importante.

Aunque cierto programa mental general parece existir desde el comienzo (me refiero aquí a las «fantasías origina­rias» de Freud), el desarrollo individual parte globalmente de lo somático para dirigirse progresivamente hacia lo psí­quico. La organización psíquica ocupa, pues, en fin, la cum­bre de la jerarquía funcional.

El pasaje de lo somático a lo psíquico se comprueba ejem­plarmente cuando nuestras percepciones sensorio-motoras de cosas, luego de palabras, se almacenan bajo la forma de representaciones interiores que contienen cargas afectivas diversas, y luego las utilizamos en las asociaciones de ideas, indispensables tanto para nuestra vida mental como para nuestra vida social. El lugar psíquico de las representaciones constituye el preconsciente.

A la inversa de las organizaciones progresivas del de­sarrollo constituidas por agrupamientos y jerarquizaciones sucesivas de funciones, las desorganizaciones, igualmente progresivas, son ocasionadas por disociaciones y anarquizaciones funcionales sucesivas. Siguiendo el camino inver­so, las desorganizaciones parten globalmente de lo psíquico para alcanzar lo somático.

Un sistema funcional no puede soportar un exceso de ex­citaciones sin desorganizarse. Y efectivamente nos ocurre, las más de las veces, que una enorme carga de excitaciones bajo la forma de un traumatismo afectivo desorganice, en primer lugar, los estratos más evolucionados de nuestro aparato mental. Luego se desorganizan los sistemas psíqui­cos previamente instalados durante el desarrollo; me refie­ro al sistema de representaciones del preconsciente. Por úl­timo, se desorganizan los sistemas funcionales somáticos.

2. Fijaciones y regresiones

Ya les he referido que, desde el comienzo del embrión hasta la organización final adulta, tanto en los niveles so­máticos como en los niveles psíquicos, el desarrollo indi­vidual se realizaba con la aparición de sistemas funcionales nuevos, partiendo de funciones ya establecidas. Esto ocurre dentro de una serie de agrupamientos y jerarquizaciones sucesivas de funciones, conforme a un programa a la vez ge­neral y, no obstante, particular para cada individuo.

Ahora bien, cuando, en un momento dado del desarrollo, una función ya establecida no está lista (sea por exceso sea por falta de excitaciones operantes sobre esta función) para participar en los sistemas funcionales nuevos, más evolu­cionados, ella queda entonces marcada.

Esta marca se produce por la repetición de las tentativas de integrar los sistemas funcionales más evolucionados y por los fracasos reiterados en esa participación. Justamente llamamos fijaciones a estas idas y vueltas que ocasionan las marcaciones.

Las fijaciones otorgan un doble valor a las funciones que ellas determinan:

1. Un valor de vulnerabilidad porque, cuando el exceso de excitaciones en un alto nivel evolutivo provoca un movi­miento de desorganización, estas funciones darán lugar, más fácilmente que otras, a manifestaciones patológicas que, evidentemente, producirán siempre los mismos sín­tomas.

2. Un valor de defensa, porque las manifestaciones pato­lógicas desencadenadas constituirán sistemas electivos de resistencia vital que pondrán término al movimiento de desorganización.

Llamamos regresiones a estos retornos a una patología defensiva surgida de las fijaciones. Existen fijaciones, y posteriormente regresiones que producen afecciones sinto­máticas, en todos los niveles del desarrollo, somático y men­tal. Es preciso saber que, efectivamente, las fijaciones se encadenan entre sí durante todo el período de la organiza­ción evolutiva de un sistema funcional, y que cuanto más tarde se hayan producido las fijaciones en la evolución de ese sistema, más las correspondientes regresiones asegura­rán una sólida resistencia frente a los movimientos de des­organización. Es así como, en conjunto, las regresiones mentales tienen un valor de resistencia mayor que las re­gresiones somáticas.

Debemos señalar también que los sistemas de fijaciones-regresiones fueron descubiertos por Freud durante los aná­lisis de las neurosis mentales.

Para concluir este tema sobre fijaciones y regresiones, daré algunos ejemplos de patologías regresivas. En el nivel mental, las neurosis mentales constituidas y estables, de­masiado estables --dicho sea de paso-- para los psicoana­listas que las tratan: neurosis de angustia, neurosis fóbica, neurosis obsesiva, por ejemplo. En un grado menor de esta­bilidad y de resistencia vital, debo mencionar también los rasgos de carácter que corresponden a estas neurosis. Además debo destacar, en el plano mental, las psicosis organizadas como otros ejemplos de resistencias regresivas.

En el nivel somático, numerosos trastornos son, con fre­cuencia, de orden regresivo. Citaré algunos de ellos: raqui­algias, colopatías, manifestaciones alérgicas, como asma o eczemas, hipertensión arterial esencial, úlcera gastroduodenal, y también cefalalgias, jaquecas, manifestaciones co­miciales. Todas estas afecciones tienen en común que están limitadas al campo funcional, no se complican espontánea­mente, muestran un carácter repetitivo en un mismo indivi­duo y, en fin, son clásicas tanto en su presentación clínica como en su evolución. Son las enfermedades frecuentemen­te llamadas «a crisis» que remiten espontáneamente.

Pero debo llamar la atención de nuestros colegas sobre el hecho de que cualquiera de las afecciones precedentes, regresivas, y por lo tanto a priori resistentes, un día pueden ceder en su resistencia. En ese momento corren el riesgo de transformarse en el punto de partida de una desorganiza­ción progresiva o de presentarse como un episodio de esta.

Estaremos preparados para abordar, en fin, el tema principal de mi exposición después que les diga que cual­quier desorganización mental desencadenada por un trau­matismo afectivo provoca un episodio de depresión. La de­presión es de duración breve cuando se detiene ante un sis­tema regresivo mental o somático, y es prolongada cuando la desorganización progresa.

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Piedra angular del proceso psicosomático

Recordemos brevemente sus principales rasgos: una falta de expresión afectiva, una ausencia de capacidad fantasmática, un pensamiento ca­lificado de operatorio por su falta de ligaduras estructura­das con sus fuentes inconscientes. En fin, destaco la importan­cia económica de dos vías de descarga de las excitaciones no psíquicas: el comportamiento y, por supuesto, la vía somática.

Estas descripciones y análisis llevan por una parte a ela­borar nuevas nociones (como pensamiento operatorio), y por otra parte orientan la investi­gación psicosomática en dos direcciones:

*hacia el estudio de la organización del inconsciente y de las vicisitudes de la li­bido y

*hacia el punto de vista económico que engloba, más allá de la actividad psíquica, toda la serie de funciones so­máticas.

Entre las condiciones preparatorias o coadyuvantes en la formación del síntoma psicosomático Pierre Marty destaca tres factores

1.- Depresión esencial

2.- Pensamiento operatorio

3.- Déficit de mentalización

1.- DEPRESION ESENCIAL

Se trata de una depresión en el sentido etimológico de la palabra, es decir, una baja de la presión del tono vital, del tono libidinal para los psicoana­listas.

En esta depresión no se acompaña, como otras depresiones, de una sintomatología positiva, neurótica o psicótica por ejemplo, que permitiera reconocer fácilmente su naturaleza. En la depresión esencial debemos salir en busca de lo que falta, por ejemplo: falta de deseos, falta de interés en la vida afectiva y social; conductas automáticas y mecánicas; ausencia de simbolismo y de metáforas en el discurso.

Es cierto que en el curso de una depresión esencial pue­den presentarse angustias difusas, que son reliquias de los estados de desamparo del bebé, pero esas manifestaciones son clínicamente diferentes de aquellas que provienen de las angustias objetales comunes.

En las depresiones esenciales del adulto se registran, con frecuencia, antecedentes de depresiones de la primera infancia y de la niñez, que se han prolongado en una depresión latente durante el curso de la vida de los individuos. Debido a una sobrecarga de excitaciones, en un momento de la edad adulta se desencadena una depresión esencial.

Por otra parte, uno debe preguntarse si no son precisa­mente las depresiones «blancas», las cuales ya carecen de síntomas en la primera infancia, las que obstaculizan la for­mación de sistemas de fijación durante el desarrollo indi­vidual, con la consecuencia de no ofrecer condiciones para las regresiones mentales o somáticas. Para concluir este tema, debo subrayar que algunas in­suficiencias de la organización de las representaciones al co­mienzo del desarrollo individual, como también ciertas supresiones conscientes de representaciones en la adolescencia o en la edad adulta, precipitan el proceso que termina en la depresión esencial.

2. PENSAMIENTO OPERATORIO

  • No posee lazos con una actividad fantasmática de cierto nivel

  • Duplica y ejemplifica la acción, dentro de un campo temporal limitado

  • No es exclusivo de los psicosomáticos pero tiene valor nosográfico. Puede ser encontrado en cuadros clínicos muy diversos.

  • El paciente relata sus trastornos como hechos aislados, sin establecer entre ellos ninguna relación.

  • No hay compromiso afectivo

  • El paciente solo cuenta sus síntomas y espera que se los cure

Este concepto es afín al de Alexitímia de la escuela americana

La palabra Alexitímia se origina en el griego significa: a=sin, lexis=palabra, timos=corazón o afecto. Lolas y Von Rad describen este concepto como “la incapacidad de expresar sentimientos de una manera verbal, empleando un lenguaje con falta de resonancia afectiva y con incapacidad de usar metáforas de índole afectiva. Estas personas pueden decir que están ‘nerviosas’, ‘enojadas’, o ‘felices’, pero ser incapaces de describir estas experiencias de su mundo interno.

Tienden a carecer de fantasías porque le es muy difícil crearlas sino más bien usar prolijas descripciones de sí mismos y su medio. Su vida es pragmática. También presentan una inhabilidad para captar a los otros como personas diferentes, es decir percibir su individualidad, como por ejemplo, tienden a vivir al terapeuta como una versión de sí mismos”. La incapacidad de usar metáforas, es decir, usar palabras en sentido figurado, revela una imposibilidad para despojar el afecto que conlleva habitualmente una palabra para cargarla con afecto diferente. Parker et al. añaden que a estas personas se les dificulta captar las expresiones emocionales faciales de los otros.
3. MENTALIZACION

En clínica, según los indivi­duos y, para algunos de ellos, de acuerdo con los momentos, se manifiestan diferencias marcadas en cuanto a la cantidad así como en cuanto a la ca­lidad de las representaciones.

A veces las representaciones parecen ausentes.

Otras veces, aunque cargadas de contenidos verba­les (pero entonces las palabras parecen reducidas al estado de cosas), las representaciones aparecen limitadas y superficiales, reproduciendo directa­mente percepciones vividas en la realidad. Huellas mnémicas eventualmente puras, estas represen­taciones, poco numerosas, por otra parte, y poco sujetas a asociaciones de ideas, tienen el aspecto de meros testimonios de sucesos registrados. Es como si las complejidades de la vida mental no existieran en los individuos a que nos referimos, como si los afectos promovidos por el Icc, que son perma­nentes -o casi- en otros, hubieran sido apartados. La ausencia o la limitación y la superficialidad de las representaciones reducidas a la representación de las cosas, la reducción de los afectos a las meras cosas en cuestión, la falta de simbolización del dis­curso, nos han llevado a circunscribir y definir las “neurosis de comportamiento”. Los sujetos en cues­tión, capaces de tener una vida eficaz y satisfacto­ria, a veces enriquecida por expresiones sublimato­rias, artísticas sobre todo, no encuentran, en efecto, otras posibilidades que las de traducir dentro de lo actual y dentro de la acción los movimientos inconscientes.

P. Marty ha descrito dentro de esta misma perspectiva, aunque en un menor grado de pobreza general de las representaciones, a los suje­tos del grupo de las «neurosis mal mentalizadas».

En un gran número de casos, desde luego, las re­presentaciones de palabras y de cosas ligadas entre sí se cargan y se enriquecen, durante el desarrollo, con múltiples afectos y valores simbólicos. Las per­cepciones y representaciones primeras son modifi­cadas por la evolución mental individual, por los movimientos pulsionales sucesivos y por los con­flictos psíquicos, el Icc interviene de varios modos en sus reproducciones posteriores que, surgidas de sistemas mnémicos complejos (noción freudiana del apres-coup), constituyen testimonios discuti­bles de las realidades pasadas. Esta profundidad y amplitud psíquica de las representaciones, sujetas al menos en teoría a las asociaciones de ideas por los hilos entrelazados de las palabras y los afectos, se encuentra por cierto en los «neuróticos mentales» clásicos, objeto de las descripciones freudianas. Del mismo modo ella se presenta en los neuróticos lla­mados «bien mentalizados», que no por ello poseen, como los precedentes, sistemas organizados y per­sistentes de defensas mentales.

Entre el conjunto formado por las «neurosis de comportamiento» y las «neurosis mal mentaliza­das» (con representaciones ausentes o raras, super­ficiales y con pocas asociaciones cuando existen) y el conjunto formado por las «neurosis mentales» clásicas y las «neurosis bien mentalizadas» (con re­presentaciones relativamente holgadas, profundas y dentro del orden asociativo), aparece una tercera categoría de neurosis que merece atención por su importancia numérica. A saber, las posibilidades representativas y asociativas de estos sujetos va­rían considerablemente en el tiempo. En algunos ca­sos «bien mentalizados» con toda certeza o relativamente, parecen más bien ricos en pensamientos y, para muchos psicoanalistas, admiten la indicación de un análisis clásico; en otros casos, «mal mentali­zados», su pobreza y su superficialidad psíquica en orden a las representaciones es desoladora. Las va­riaciones del funcionamiento preconsciente de es­tos sujetos nos han conducido a calificar este con­junto como «neurosis de mentalización incierta»; es­ta incertidumbre proviene tanto de la variabilidad de su condición psíquica como del sentimiento in­deciso del observador.

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Dos dificultades principales en la constitución del Prcc y su funcionamiento.

Con el propósito de explicitar las au­sencias y las superficialidades de las representacio­nes, que encontramos en las neurosis de comporta­miento y en las neurosis mal mentalizadas, así co­mo para abordar el problema, que es más comple­jo, de la fragilidad temporal del funcionamiento Prcc, nos interesamos por la perspectiva cronológi­ca, dejando de lado la perspectiva tópica clásica que da cuenta de las represiones y de las dificulta­des, consecuencia de conflictos psíquicos, que en­cuentran las representaciones para acceder a la Cc.

Dos procesos de formación y ligazón de las re­presentaciones parecen particularmente impor­tantes durante el desarrollo. El primer proceso concierne a las inscripciones mnémicas de las per­cepciones de una misma época, la formación de las representaciones correspondientes y las relaciones entre estas representaciones. La organización final de estos fenómenos da lugar a un tipo trasversal de enlaces representativos. Consideramos la acumu­lación en el tiempo de las capas trasversales de re­presentaciones (que progresivamente se vuelven más complejas) como el «espesor» del Prcc. El segun­do proceso se refiere a las relaciones entre las capas de representaciones de épocas diferentes. Se trata de un tipo longitudinal de ligazones. La evolución de las adquisiciones representativas del desarrollo admite, en mayor o menor medida, la acumula­ción cronológica de las capas trasversales de repre­sentaciones (desde aquellas que corresponden a las percepciones primeras hasta las que pertenecen a los pensamientos latentes), con las superposicio­nes de significaciones que descubrimos en el aná­lisis. Y la evolución de los movimientos psíquicos regredientes permite, llegado el caso (existe, en efecto, el fenómeno del recuerdo encubridor), re­encontrar las representaciones de los diferentes niveles cronológicos. Estas, sin embargo, sólo son ex­presables y comunicables a los otros así corno a uno mismo a partir de una cierta cualidad de re­presentaciones de palabras.

La disponibilidad de los movimientos psíquicos de asociaciones entre los enlaces trasversales y los enlaces longitudinales de las representaciones da cuenta de lo que nosotros consideramos corno la “fluidez” de la circulación preconsciente.

Dos dificultades principales pueden presentarse en la formación de las capas representativas tras­versales, así como en las comunicaciones longitu­dinales entre esas capas, dificultades que en uno y otro caso dejan lagunas de la organización preconsciente. Consideramos como lagunas fundamentales las insuficiencias cuantitativas y cualitativas de las representaciones psíquicas, así como las insufi­ciencias de connotaciones afectivas de estas repre­sentaciones. Estas insuficiencias obedecen sea a las deficiencias congénitas o accidentales de las fun­ciones sensorio-motoras del infante o de su madre, sea, las más de las veces, a los excesos o las carencias de los acompañamientos afectivos de la ma­dre. En cada nivel de organización, en efecto, se re­velan imposibles en estos casos las fijaciones sobre las cuales habrían podido en el momento mismo, o después, descansar eventuales regresiones con oca­sión de movimientos psíquicos regredientes. Con­sideramos como lagunas secundarias la incerti­dumbre en el tiempo de la rememoración de espa­cios más o menos extensos de representaciones no reprimidas (espacios completos reaparecen en oca­siones) pero fácilmente sujetos a evitaciones y a supresiones. Estos espacios de representaciones parecen longitudinalmente ligados a las tonalida­des desagradables de las inscripciones que les co­rresponden en un período de la vida o varios perío­dos. Estas lagunas secundarias pueden dar lugar a irregularidades graves del funcionamiento men­tal, cuyos riesgos conocemos en psicosomática.

Por último, podríamos adelantar la hipótesis de que cuanto más rico sea el Prcc de un sujeto en re­presentaciones relacionadas entre sí de una ma­nera permanente, más la patología eventual tiene probabilidades de situarse en el plano mental. Cuanto menos rico en representaciones sea el Prcc de un individuo y cuanto menos rico sea en las relaciones y permanencia de las representaciones existentes, más correrá el riesgo la patología even­tual de situarse en el plano somático. En este sen­tido calificamos al Prcc como « punto central» de la economía psicosomática.

CLASIFICACIÓN NOSOGRÁFICA (P. Marty)

P. Marty estableció una relación clara entre la capacidad de mentalización y el riesgo de desorganización.

Cuando se carece de capacidad de representación mental, el traumatismo degenera en trauma porque los acontecimientos provocadores de tensión no pueden fantasmatizarse, quedando irrepresentables.

a.- neurosis de comportamiento

b.- neurosis mal mentalizadas

c.- neurosis de mentalización incierta

d.- neurosis bien mentalizadas

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